1-骨折概论课件

骨折概论唐燕锋东安县人民医院骨折的定义定义

骨折(fracture)即骨的完整性和连续性中断。成因

骨折可由伤创和骨骼疾病所致,后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折,称为病理性骨折。本章重点是讨论创伤性骨折。骨折的原因一.直接暴力

骨折发生于外力直接作用的部位

(打、压、枪、撞击)二.间接暴力

骨折发生于远离外力作用的部位，暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩，使肢体远处发生骨折。如跌倒时以手掌撑地，暴力向上传导(图1),依其上肢与地面的角度不同,力的传导可致桡骨远端骨折（图2）或肱骨髁上骨折（图3）。骤然跪倒时,股四头肌猛烈收缩,可致髌骨骨折（图4）三.持续劳损

长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折,如远距离行军易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折,称为疲劳性骨折。四.骨骼疾病骨折的分类(一)根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分为1.闭合性骨折骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。2.开放性骨折骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。(二)根据骨折的程度和形态分为1.不完全骨折骨的完整性和连续性部分中断，按其形态又可分为:(1)裂缝骨折(2)青枝骨折（1）裂缝骨折(1)裂缝骨折:骨质发生裂隙,无移位,多见于颅骨、肩胛骨等。（7）青枝骨折(2)青枝骨折:多见于儿童,骨质和骨膜部分断裂,可有成角畸形。有时成角畸形不明显,仅表现为骨皮质劈裂,与青嫩树枝被折断时相似而得名。2.完全骨折骨的完整性和连续性全部中断,按骨折线的方向及其形态可分为(1)横形骨折(5)嵌插骨折(2)斜形骨折(6)压缩性骨折(3)螺旋形骨折(7)骨骺分离(4)粉碎性骨折(1)横形骨折骨折线与骨干纵轴接近垂直(2)斜形骨折骨折线与骨干纵轴呈一定角度

(3)螺旋形骨折骨折线呈螺旋状(4)粉碎性骨折骨质碎裂成三块以上。骨折线呈T形或Y形者又称为T形或Y形骨折(5)嵌插骨折:

骨折片相互嵌插,多见于干骺端骨折。即骨干的坚质骨嵌插入骺端的松质骨内

多发生于骨松质与骨密质交界处(6)压缩性骨折:

骨质因压缩而变形,多见于松质骨,如脊椎骨和跟骨（7）骨骺骨折经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。骨骺损伤分型Salter-Harris分型（三）根据骨折整复后的稳定程度稳定骨折横断骨折青枝骨折嵌插骨折复位后不易发生再移位裂缝骨折不稳定骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折复位后易发生再移位（四）根据骨折后就诊时间新鲜骨折：<2~3周内就诊陈旧骨折：>2~3周后就诊（五）根据受伤前骨质是否正常外伤骨折骨折前，骨质结构正常，纯属外力作用而产生的骨折病理骨折

骨质原有病变（骨髓炎、骨肿瘤、骨结核等），轻微外力作用就产生的骨折骨折的移位成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位骨折的临床表现大多数骨折一般只引起局部症状,严重骨折和多发性骨折可导致全身反应。骨折的临床表现(一)全身表现1.休克

骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折,其出血量大者可达2000ml以上。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。2.发热

骨折后一般体温正常,出血量较大的骨折,如股骨骨折、骨盆骨折,血肿吸收时可出现低热,但一般不超过38℃。开放性骨折,出现高热时,应考虑感染的可能。(二)局部表现

1.骨折的一般表现

为局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折时,骨髓、骨膜及周围组织血管破裂出血,在骨折处形成血肿,以及软组织损伤所致水肿,使患肢严重肿胀,甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑,由于血红蛋白的分解,可呈紫色、青色或黄色。骨折局部出现剧烈疼痛,特别是移动患肢时加剧,伴明显压痛。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限,如为完全性骨折,可使受伤肢体活动功能完全丧失。2.骨折的特有体征(1)畸形:

骨折段移位可使患肢外形发生改变,主要表现为缩短、成角或旋转畸型。(2)异常活动:

正常情况下肢体不能活动的部位,骨折后出现不正常的活动。又叫假关节活动。(3)骨擦音或骨擦感:

骨折后,两骨折端相互摩擦时,可产生骨擦音或骨擦感。具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。但骨折的异常活动和骨擦音或骨擦感应在初次检查病人时予以注意,不可故意反复多次检查,以免加重周围组织损伤,特别是重要的血管、神经损伤。值得注意的是,有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折，可不出现上述三个典型的骨折特有体征，应常规进行X线拍片检查，以便确诊。骨折的X线检查

X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查,可以显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。即使临床上已表现为明显骨折者，X线拍片检查也是必要的，可以帮助了解骨折的类型和骨折端移位情况，对于骨折的治疗具有重要指导意义。骨折的诊断

受伤史临床表现全身：1、休克2、发热局部(一般:疼痛、肿胀、功能障碍)

(特征:畸形、异常活动、骨擦音)

X线检查(确诊意义)复杂骨折借助CT行3D重建图像骨折的并发症早期

外伤性休克

脂肪栓塞综合症内脏损伤重要血管损伤脊髓损伤周围神经损伤骨筋膜室综合症

中晚期

坠积性肺炎

褥疮、感染

下肢深静脉血栓形成尿路感染及结石骨化性肌炎创伤性关节炎关节僵硬缺血性骨坏死迟发性畸形缺血性肌挛缩外伤性休克出血：>1000ml骨盆骨折、股骨干骨折多发性骨折疼痛剌激感染开放性骨折、污染严重清创不彻底厌氧菌感染（气性坏疽）危害：骨髓炎气性坏疽病例重要血管损伤直接暴力（刀、剌、砍）斜形骨折多见肱骨髁上骨折、股骨髁上骨折出现休克内脏损伤多发肋骨骨折（气血胸）骨盆骨折（膀胱、尿道、肠）肝脾破裂（BP下降）脊柱骨折（肾挫伤）缺血性肌挛缩与筋膜间隔结构有关肱骨髁上骨折、前臂双骨折股骨髁上骨折、胫腓骨折医源性（外固定过紧）痛麻胀—肌缺血—坏死爪形手肱骨髁上骨折血管受压时间过长脊髓损伤躯干骨折C、T椎骨折（硬瘫）L、S椎骨折（软瘫）致残率高周围神经损伤骨折：牵拉、压迫直接暴力：挫伤、断裂医源性（复位、固定）致残率高正中神经尺神经桡神经脂肪栓塞少见股、胫干骨骨折易出现脂肪进入血流临床注意：脑、肺坠积性肺炎长期卧床、年老体弱下肢骨折、脊柱骨折危及生命压疮长期卧床、年老体弱昏迷、截瘫好发于骨突部组织坏死、危及生命尿路感染及结石脊柱骨折并截瘫长期卧床并留置导尿管逆行感染骨折处理积极护理恰当骨化性肌炎关节附近骨折整复粗暴血肿扩散肘关节多见小儿肱骨髁上骨折影响关节功能血肿机化影响关节活动创伤性关节炎关节内骨折关节面不整成角畸形未纠正下肢髋、膝、踝关节均可发生步行疼痛关节僵硬关节内骨折（瘀血）固定时间过长截瘫功能永久性丧失缺血性骨坏死骨折段血供障碍与解剖结构在关股骨颈骨折、腕舟骨折、

距骨骨折骨不愈合、功能丧失股骨头胫骨下段腕舟骨迟发性畸形骨骺损伤，骨生长障碍长期观察肱骨外髁骨折（肘外翻）肱骨髁上骨折（肘内翻）畸形（外观、牵拉神经）骨折愈合过程血肿炎症机化期（2~3周）原始骨痂形成期（4~6周）骨板形成塑形期（8~12周）病例（骨折愈合过程）骨折愈合标准临床愈合标准

局部（压、叩痛）

X线（骨折线模糊、有连续骨痂）功能测定（上肢平举1kg1`、下肢步行30步3`）连续观察2周不变形骨性愈合标准

具临床标准+X线骨小梁通过骨折线影响骨折愈合的因素全身：年龄、健康、营养、全身性疾病局部：骨折的类型

骨折部位的血供

软组织损伤程度软组织嵌入

感染

治疗方法的影响1反复多次的手法复位2切开复位时软组织和骨膜过多剥离3开放性骨折清创时过多的摘除碎骨片，造成骨缺损，影响骨折愈合4骨折行持续骨牵引治疗时过度牵引致骨折端分离，或血管痉挛致局部血液供应不足，导致骨折延期愈合或不愈合5骨折固定不牢固6过早或不恰当地功能锻炼骨折的急救骨折,特别是严重的骨折,如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身严重多发性损伤的一部分。因此,现场急救不仅要注意骨折的处理,更重要的是注意意全身情况的处理。骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运,以便尽快得到妥善处理。

1.抢救休克首先检查病人全身情况,如处于休克状态,应注意保温,尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血。合并颅脑损伤处于昏迷状态者,应注意保持呼吸道通畅。2.包扎伤口

开放性骨折,伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血,加压包扎不能止血时,可采用止血带止血。最好使用充气止血带,并应记录所用压力和时间。创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎,以减少再污染。若骨折端已戳出伤口,并已污染,又未压迫重要血管、神经者,不应将其复位,以免将污物带到伤口深处。应送至医院经清创处理后,再行复位。若在包扎时,骨折端自行滑入伤口内,应作好记录,以便在清创时进一步处理3.妥善固定

固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均应按骨折处理。闭合性骨折者,急救时不必脱去患肢的衣裤和鞋袜,以免过多地搬动患肢,增加疼痛。若患肢肿胀严重,可用剪刀将患肢衣袖和裤脚剪开,减轻压迫。骨折有明显畸形,并有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时,可适当牵引患肢,使之变直后再行固定。骨折急救固定的目的:①避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织,如血管、神经、内脏的损伤;②减少骨折端的活动,减轻病人疼痛。③便于运送。固定可用特制的夹板,或就地取材用木板、木棍、树枝等。若无任何可利用的材料时,上肢骨折可将患肢固定于胸部,下肢骨折可将患肢与对侧健肢捆绑固定。4.迅速转运

病人经初步处理,妥善固定后,应尽快地转运至就近的医院进行治疗。骨折的治疗复位、固定、康复治疗复位（闭合、开放）

1、闭合复位

手法复位：早、稳、准、巧

持续牵引（复位、固定双重作用）

2、开放复位

切开复位（直视、易成功）

近代方向：微创手术切开复位的指征1、骨折端之间有肌肉或肌腱等软组织嵌入2、关节内骨折可能影响关节功能者3、手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响关节功能者4、骨折并发主要血管、神经损伤者5、多发骨折6、不稳定骨折，如四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓损伤者复位的标准

对位：指两骨折端和接触面

对线：指两骨折端的纵轴上的关系解剖复位

对位对线完全良好

稳定、早练功、愈合快、功能好功能复位

对线：骨折旋转、分离移位心须完全纠正，成角移位（有条件）与关节活动方向一致（可改造）成人<10°小儿<15°

对位：干骨折至少达1/3

干骺端骨折至少达3/4

长度：儿童缩短<2cm

成人缩短<1cm固定

目的：防止再移位、有利骨折愈合

内固定：（体内）钢板、螺丝钉、钢丝等

外固定：夹板、石膏、牵引、支架

外固定的发展康复治疗康复治疗是骨折治疗的重要阶段,是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证。应在医务人员指导下,充分发挥病人的积极性,遵循动静结合、主动与被动运动相结合、循序渐进的原则,鼓励病人早期进行功能锻炼,促进骨折愈合和功能恢复,防止一些并发症发生。1.早期阶段骨折后1～2周内,此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环,消除肿胀,防止肌萎缩。由于患肢肿胀、疼痛、易发生骨折再移位,功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。原则上,骨折上、下关节暂不活动。但身体其他各部关节则应进行功能锻炼。2.中期阶段即骨折2周以后,患肢肿胀已消退,局部疼痛减轻,骨折处已有纤维连接,日趋稳定。此时应开始进行骨折上、下关节活动,根据骨折的稳定程度,其活动强度和范围逐渐缓慢增加,并在医务人员指导和健肢的帮助下进行,以防肌萎缩和关节僵硬。3.晚期阶段

骨折己达临床愈合标准,外固定己拆除。此时是功能锻炼的关键时期,特别是早、中期功能锻炼不足的病人,肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼,尽早使之消除。并辅以物理治疗和外用药物熏洗,促进关节活动范围和肌力的恢复,早日恢复正常功能。开放性骨折的处理

开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破裂，骨折与外界相通。开放性骨折的最大危险是由于创口被污染，大量细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致骨感染。开放性骨折的分度第一度：皮肤被骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻，创口一般在3.0cm以下；第二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌肉有中等度损伤，创口一般在3.0至15cm之间；第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管神经损伤，创口一般在15cm以上；第三度又分为三个亚型

ⅢA型：软组织严重损伤，但骨膜仍何覆盖骨质疑

ⅢB型：软组织严重缺损伴骨外露ⅢC型：软组织严重缺损，合并重要血管损伤伴骨外露开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。术前检查与准备1、询问病史，了解创伤的经过、受伤的性质和时间、急诊处理的情况2、检查全身情况，是否有休克和其它危及生命的重要器官损伤3、通过肢体的运动、感觉、动脉搏动和末稍血液循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管损伤4、观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度5、拍摄患肢正、侧位X线片，了解骨折类型和移位情况。必要时行CT、MRI检查清创的时间

原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。一般认为在伤后6～8小时内清创，创口绝大多数能一期愈合。应尽可能争取在此段时间内进行。冬天气温低，清创时间可适当延长。清创的要点

开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。（1）清创：即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。1）清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内部一般不刷洗，如污染严重，可用无菌纱布轻柔清洗，再用生理盐水冲洗。然后可用0.1%活力碘（聚吡咯酮碘）冲洗创口或用纱布浸湿0.1%活力碘敷于创口，再用生理盐水冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。2）切除创缘皮肤1～2mm，皮肤挫伤者应切除失去活力的皮肤。由浅至深清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。对于肌腱、神经和血管，应在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便于修复。清创应彻底，不留死角。3）关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予切除。若仅污染，则应在彻底切除污染物的情况下，尽量予以保留，对关节的稳定和以后的功能恢复十分重要。4）骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。5）骨