医护团队合作成都201310

医护团队合作

给予慢性病患者更周到的照顾

——以糖尿病管理为例

北京广仁医院主任医师黄萍医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊管理流程与护士工作方式门诊健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率2024/8/25成都全科培训2主要讨论内容团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者团队运作：明确分工，紧密合作，目标一致，相互支撑2024/8/25成都全科培训3慢性病管理医护团队的组建团队组建的基础：培训统一管理思路程序方法2024/8/25成都全科培训4慢性病管理医护团队的组建核心：全科医生/社区医生掌握全盘计划，程序，流程，效果评估主要负责诊疗计划和实施，善于分工和“派活”2024/8/25成都全科培训5慢性病管理医护团队的分工协作：全科护士掌握慢性病管理各个环节的细节，操作要点，规范流程积极协作医生完成管理内容，重点负责健康教育（群体与个体），能“心领神会”慢性病管理医护团队的分工（2）2024/8/25成都全科培训6联络与沟通：疾病管理师/健康管理师（防保医生或高年资社区护士担任）控制进程，了解被服务或被照顾对象的需求，对医护团队服务的评价，风险评价和定期随访评估，及时反馈医患双方的意见建议，负责质量评价慢性病管理医护团队的分工（3）2024/8/25成都全科培训7医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊管理流程与护士工作方式门诊健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率2024/8/25成都全科培训8主要讨论内容全科医生全科护士新患者明确诊断健康档案建立，收集患者信息；一般体检：身高体重、腰围臀围，血压，足部患者筛查，随时入管理网，建立患者登记本，按姓氏笔画或拼音排序健康教育开路，提高患者依从性（门诊课堂与社区课堂结合）

筛查并发症风险引导其他检查和必要的解释：血生化，血常规尿常规、尿微量白蛋白定量，眼底心电图血管超声等2024/8/25成都全科培训9医护团队在慢性病管理的分工与合作全科医生全科护士新患者明确治疗目标细化实现治疗目标的措施，如怎样控制或减轻体重治疗性生活方式改变：饮食治疗，运动治疗建议(生活方式处方）确定药物治疗方案必要的解释和用药指导，贴标签，反馈药物不良反应签订管理目标书配合医生随访患者，反馈意见建议，督促落实血糖监测建议统计血糖监测结果，反馈评估意见患者教育与心理沟通协助进行临床焦虑抑郁筛查（HAD），结果统计2024/8/25成都全科培训10医护团队在慢性病管理的分工与合作全科医生全科护士老患者首次见面，等同新患者协助重点了解病史，病程，合并症情况，目前主要治疗，存在的问题（提交问题清单）

患者随访反馈管理情况医患沟通随诊服务（可以由护士事先电话预约和提醒患者按照约定，带好血糖监测与饮食治疗记录，前来门诊或上门服务）医患达成新的管理内容与目标门诊五句话★：空腹血糖餐后血糖和糖化血红蛋白？低血糖？用药剂量和服药反应？体重？新问题？（记录清单）2024/8/25成都全科培训11医护团队在慢性病管理的分工与合作序号王丽性别女55岁电话1发病2011年3月2病程2年，以体重减轻5公斤伴多饮起病3目前治疗消渴丸10粒，tid4合并症无5血糖情况空腹10.7，餐后14.3，A1C8.7%6存在问题夜间发作低血糖，平均3次/月，近一周发作2次，进食可以立即缓解2024/8/25成都全科培训12问题清单（例）-转医生医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊慢性病管理流程及护士工作方式健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率2024/8/25成都全科培训13主要讨论内容新患者建档医生体检评估护士登记协助评估医患沟通诊治方案细化落实2024/8/25成都全科培训14门诊管理流程注：黄色为护士工作老患者随诊初始填写档案回顾病史病程提炼存在问题医患沟通调整治疗2024/8/25成都全科培训15门诊管理流程应约随访复查反馈诊断治疗问题提交问题清单医患沟通调整诊疗方案2024/8/25成都全科培训16门诊管理流程沟通环境：舒适，环境安静安全独立，保证私密性，适当的座位和距离设置，医患角度选择报告好消息和“坏消息”治疗诊查方案的选择_权衡利与弊待选治疗方案的成本效益比的介绍与解释倾听与共情患者决断与下一次随访计划的落实2024/8/25成都全科培训17医患沟通糖尿病的管理计划（自201年

月

日至201年

月

日）病人治疗目标体重达标计划自我管理教育课程自我监测血糖药物治疗免疫接种就诊随访计划：每2月（）/每月（）/每2周（）/每周（）来门诊一次下次随访日期:201年

月

日上午/下午

点

分

患者签字:

医生签字：

护士签字：__________

患者电话：

医生/护士电话

__________________

201年

月

日2024/8/25成都全科培训18医患互动签订管理目标书热卡计算，（利用计算机电子表格）饮食处方如何做饮食记录：分3餐，食物生重，克指导加餐：血糖高于正常时，恢复正常后2024/8/25成都全科培训19饮食治疗方案运动处方，注意个体化原则：每餐后30分钟到1小时后，外出快步走30分钟达到微微出汗即可；行走困难者可以酌情调整运动方式，如肥胖者可以游泳，或者活动上肢如何调动运动治疗动力2024/8/25成都全科培训20运动治疗方案随诊前3天连续查空腹，早餐后2小时，午餐后2小时，晚餐前和晚餐后2小时血糖，一周内的临睡前和凌晨3点血糖并加以记录针对新患者，血糖未达标患者和已经出现心脑肾眼底等合并症的患者2024/8/25成都全科培训21血糖监测-强化监测星期/时段空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前10点凌晨3点星期一

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2024/8/25成都全科培训22强化血糖监测随诊前八天，每天查一次血糖，依次检查空腹，早餐后2小时，午餐前血糖，午餐后2小时，晚餐前血糖，晚餐后2小时，睡前和凌晨3点血糖，并加以记录。2024/8/25成都全科培训23一般血糖监测星期/时段空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前10点凌晨3点星期一

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2024/8/25成都全科培训24一般血糖监测1、如磺脲类，注射人胰岛素，为餐前30分钟用药2、阿卡波糖，随餐第一口主食咀嚼服下药物

二甲双胍，餐中或餐后服药3、如主要目的控制空腹血糖，可以睡前服用药物二

甲双胍4、注射胰岛素类似物，服用瑞格列奈类，用药后5分钟可以进餐，或者即刻进餐5、注射部位：早餐、午餐前腹部，血糖控制不好的患者晚餐前或睡前：其他部位如大腿外侧2024/8/25成都全科培训25交代药物治疗细节讨论如何乐观面对糖尿病情绪稳定，态度乐观是决定治疗成败的关键因素之一承认客观事实，积极面对配合治疗警惕和预防并发症提高生活质量和生存质量。2024/8/25成都全科培训26糖尿病患者的心理调适早起一杯白开水，稀释血液通便好白天两勺老陈醋，软化血管清肠道少量饮酒畅血脉，活血化瘀人不老每天一杯鲜榨汁，补充维他抗衰老十个山楂一勺醋，通便轻松容颜俏半夜起床3口水，及时补水栓不了2024/8/25成都全科培训27讨论治疗细节-谈喝能吃能喝不等于健康，胡吃胡喝身体遭殃，会吃会喝才是健康，用肚子吃饭求温饱，用嘴吃饭求享受，用脑吃饭既饱口福又保健康提倡多吃神造食物，少吃人造食物，多积累健康少积累垃圾2024/8/25成都全科培训28讨论治疗细节

-谈吃饭的哲学思维地点对象主要任务门诊患者个体配合全科医生：预约患者，诊疗前准备，以提高工作效率患者个体化健康教育（查缺补漏，配合医生）门诊患者群体门诊定期健康教育社区居民群体社区定期健康课堂，包括培训家庭保健员

患者群体患者自我管理小组活动家庭家庭成员与患者个体上门服务，为行动不便患者，文化较低者以及家庭支持度差的家庭提供诊疗咨询和健康生活方式治疗2024/8/25成都全科培训29慢性病管理中护士工作方式医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊慢性病管理流程及护士工作方式健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率2024/8/25成都全科培训30主要讨论内容对于糖尿病患者，健康教育特别重要中华医学会糖尿病分会主任委员杨文英语：糖尿病治疗药物是专门给聪明的医生和聪明的病人准备的缺乏糖尿病防治知识，造成大量糖尿病患者治疗的失败和延误全科医护团队要特别重视对糖尿病患者的健康教育2024/8/25成都全科培训31健康教育重要性随机性个体化缺什么补什么为应急的查漏补缺性质的教育（随时准备好健康处方: 如高尿酸血症如何吃？）2024/8/25成都全科培训32门诊临床中的个体化健康教育随时备好的生活处方2024/8/25成都全科培训33提供系统的连续性健康教育请患者按期参加，每5到7讲为一期轮流授课，可以请有经验的老护士主讲，全科医生最后答疑有利于患者得到系统知识培训，提高自我管理能力和水平，非常受欢迎2024/8/25成都全科培训34医院/社区的健康课堂课程设置有计划积极宣传，流程设计门诊/社区患者“全覆盖”邀请积极分子谈心得体会组织烹调心得分享等患者小组活动2024/8/25成都全科培训35健康教育的组织与实施2024/8/25成都全科培训36我院的课表患者的反映——我得糖尿病5年，今天才搞懂怎么吃药！课程内容简练故事引路甩包袱互动，准备小礼品总结提炼，容易理解记忆和操作穿插技能：健身操：伸张正义2024/8/25成都全科培训37如何吸引听众？选择要管理的重点慢性病选择患者中的积极分子（热情，沟通，有时间）组建患者小组和网络化组织方式协调活动计划和内容，强调技能的提高互动与奖励2024/8/25成都全科培训38患者自我管理小组的活动组织医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊慢性病管理流程及护士工作方式门诊健康教育的组织与实施电话随访管理的案例介绍如何保证管理质量提高工作效率2024/8/25成都全科培训39主要讨论内容介绍与问候语：2分钟；了解最近病情：3分钟；确定目前用药，是否需要加、减或调整药物：3分钟；完成评价：5分钟；设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见：5分钟；预约下一次电话时间，说“再见”2分钟。2024/8/25成都全科培训40电话随访基本要求

总谈话时间为15到20分钟一位病人原来血糖一直稳定今年春节后发现血糖明显高于正常了，病人感到压力。病人患心肌梗死刚出院不久，不能前来门诊看病。电话联系中了解到病人进食的热量与以前没有增加，只是由于过节，孩子送了不少干果如开心果，核桃，病人吃得比较多2024/8/25成都全科培训41电话随访案例告诉病人，这些干果热量一点不比粮食少，甚至还要高一些。如果喜欢吃，应该适当减少主食的摄入量，否则不利血糖控制。病人马上停服了干果。血糖在一周后恢复正常。电话随访案例2024/8/25成都全科培训42医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊慢性病管理流程及护士工作方式门诊健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率2024/8/25成都全科培训43主要讨论内容工作痕迹管理注意总结沟通定期如每3个月进行总结和培训讨论取得的进步和存在的问题特别是协作方面需要改进的地方学习新的管理知识和技能，以不断提高慢性病防治管理效率和