癌性急性结肠梗阻诊断及术式选择

1/1癌性急性结肠梗阻诊断及术式选择1癌性急性结肠梗阻诊断及术式选择【摘要】目的：

探讨癌性急性结肠梗阻的诊断及术式选择。

方法：

回顾分析经手术治疗的78例临床资料。

结果：

本组占同期急性结肠梗阻总数的73.6%（78/106），术前确诊率78.2%(61/78)，Ⅰ期肿瘤切除62例，占79.5%(62/78)，Ⅰ期吻合49例，占79%(49/62)；其中左半结肠癌占67.3%(33/78)，Hartmann手术13例。

Ⅰ期单纯造瘘14例（6例Ⅱ期切除），总切除率87.1%（68/78）。

术后并发吻合口瘘1例，治愈76例，死亡2例（2.6%）。

结论：

加强癌性急性结肠梗阻的术前诊断和认识；按解除梗阻争取切除肿瘤为第一，吻合为第二，治疗个体化的原则选择术式。

【关键词】结肠癌；急性结肠梗阻；诊断；术式选择文章编号：

1009-5519（2007）15-2218-03中图分类号：

R6文献标识码：

ADiagnosisandoperativeprocedurechoiceofcarcinomatousacutecolonicobstructionXIEWei，SUNAn-ren，HUANGJian，etal.(ZhongshanHospitalofChongqing，Chongqing400013，China)【Abstract】Objective：

Toinvestigatethediagnosisandoperationchoosingofcarcinomatousacutecolonic2obstruction(CACO).Methods：

Ttheclinicaldataofoperativetreatmentin78casesofCACOfromJan2000toDec2006wererestrspectivelyanalyzed.Results：

Thisgroupaccountedfor73.6%ofallacutecolonicobstruction(ACO)inthesameterm.Thepre-operativediagnosisrateofCACOwas78.2%(61/78).62patients(79.5%)underwentone-stagetumourresection，ofwhich49patients(79%)underwentprimaryanastomosisincluding33casesinleftcoloniccarcinoma(67.3%)，13patientsunderwentHartmannprocedure，first-stagesimplecolostomyin14cases，second-stageresection6cases.Theoverallresectionratewas87.1%.Anastomoticleakagewasfoundof1case，recovery76cases，death2cases(2.6%).Conclusion:Toenhancepre-operationdiagnosisandrecognitionofCACO.theprincipleofoperationchoosingisreleasingobstructionandcuttingoffthetumourthefirst，anastomosisthesecond，andindividuatedmanagement.【Keywords】Coloncarcinoma；Acutecolonicobstruction；Diagnosis；Operationchoosing自2000年1月~2006年12月我们共手术治疗急性结肠梗阻106例，经病理证实为癌性梗阻78例，占373.6%(78/106)，现报道如下，并就诊断及术式选择进行讨论。

1临床资料1．1性别、年龄：

男45例，女33例；年龄23~87岁，平均64岁，50岁以上58例，占73%。

1．2临床表现及诊断：

全组均有不同程度的腹痛、腹胀及水盐电解质紊乱、代谢性酸中毒；肛门停止排气排便67例，急性病程8小时至6天，平均4天。

贫血28例，黏液血便16例，腹部扪及包块14例，弥漫性腹膜炎4例，肛指染血4例。

入院后分别经X线片、腹部CT、稀钡低压灌肠、B超等检查均符合低位肠梗阻诊断；纤维结肠镜及活检证实为癌61例，占78.2%。

1．3癌肿部位及术式：

入院后经禁食、胃肠减压、补液、纠正水盐电解质紊乱及静脉滴注抗生素。

根据病情决定手术时间，入院距手术平均40小时。

癌肿位于右半结肠21例（26.9%），左半结肠57例(73.1%)。

具体为：

盲肠4例、升结肠6例（1例并发盲肠穿孔）、肝曲5例（1例穿孔）、横结肠9例、脾曲4例、降结肠16例、乙状结肠31例（2例穿孔）、乙直交界处3例。

术中经肠减压或按照Dudley介绍的方法顺行结肠灌洗（左半结肠癌）清洁肠道。

手术方式：

Ⅰ期肿瘤肠段切除62例（右半结肠16例、左半结肠46例）、占79.5%（62/78），同期吻合49例、占79%（49/62），其中4左半结肠癌33例（2例附加盲肠造瘘），占67.3%（33/49）；Hartmann手术13例。

Ⅰ期单纯造瘘14例（含3例右半结肠、6例Ⅱ期肿瘤切除），回肠横结肠侧侧吻合2例，总切除率87.1%(68/78)。

1．4病理类型：

中高分化腺癌58例（74.4%），低分化腺癌7例（9%），黏液癌4例，未分化腺癌2例。

2结果治愈76例，死亡2例，并发症：

切口感染9例，肺部感染3例，腹腔感染4例，吻合口瘘（200ml/d）1例，经非手术治愈。

3讨论3．1癌性急性结肠梗阻的诊断：

根据病人典型的低位肠梗阻的表现，结合影像学检查及梗阻的大致部位并不困难，本组术前确诊率78.2%(61/78)。

为减少手术探查的盲目性，我们认为下列情况应高度怀疑癌性结肠梗阻：

（1）50岁以上，既往无腹部手术史，无腹腔感染及慢性肠道感染史；（2）不明原因的贫血，近期有腹部隐痛不适或腹泻、便秘交替；（3）近期有黏液血便史或便秘伴慢性腹胀；（4）在梗阻部位可扪及包块[3]。

腹部CT对癌性急性结肠梗阻的诊断较为敏感和正确[4]，本组行腹部CT检查71例，CT诊断结果为：

均有肠梗阻征象，6例升结肠占位，4例盲肠占位，5例肝曲占位，8例横结肠占位，4例脾曲占位，16例降结肠5占位，25例乙状结肠占位，2例直交界处占位。

病情允许时行稀钡低压灌肠。

急诊纤维结肠镜则有确定性的意义。

因梗阻以远结肠内仅存留少量粪便，适当的低压灌肠后进行检查是较安全的。

本组行急诊纤维结肠镜检查73例，其中61例获得成功并以确诊。

3．2手术方式的选择3．2．1右半结肠癌性急性梗阻时，只要癌肿可切除均应争取Ⅰ期右半结肠切除，回肠结肠吻合术，此点得到普遍公认。

本组Ⅰ期切除吻合率为83.5%(16/21)。

3．2．2左半结肠癌性急性梗阻时手术方式则存在争议：

传统的处理原则是Ⅰ期肿瘤近端结肠造瘘、Ⅱ期肿瘤切除。

这种处理不但增加病人的多次手术打击、加重经济负担：

而且Ⅱ期肿瘤切除5年生存率明显低于Ⅰ期肿瘤切除者；部分病人可因种种原因失去Ⅱ期手术的机会。

因此，我们认为Ⅰ期单纯造瘘仅适用全身情况差、不能耐受长时间手术及癌肿不能切除的晚期病人。

本组Ⅰ期单纯造瘘11例。

近年来随着手术技术的进步，肠道准备的改进及加强围手术期的处理，大多主张Ⅰ期切除吻合。

然而，紧急左半结肠Ⅰ期切除吻合主要有术后并发吻合口瘘的致命性危险。

为达到Ⅰ期肿瘤切除、又无吻合口瘘双重目的，现有以下几种术式可供选择：

（1）Hartmann手术：

切除肿瘤后远端封闭、近端结肠单6腔造瘘，达到上述双重目的。

主要用于梗阻性乙状结肠癌及直肠上端癌切除后不能立即吻合者：

本组13例。

近年来Maddern采用Ⅰ期切除吻合后近端造瘘以取代Hartmann手术[2]，本组2例，收到良好效果。

（2）术中结肠灌洗后Ⅰ期左半结肠切除吻合术：

1980年Dudley倡用，该措施由于消除了梗阻近端结肠内全部粪便负荷，大大降低了结肠内的细菌含量，消除了导致吻合口瘘的重要因素。

Koruth报道死亡率降至8%，与Hartmann手术相似[1]。

本组选择病程短、年龄一般小于65岁、全身情况较好、梗阻近端结肠色泽血运好、炎性水肿较轻、癌肿可以切除的35例行该术式，术后吻合口瘘（200ml/d）1例，经非手术治愈。

（3）扩大切除范围：

即扩大右半结肠切除术。

切除肿瘤肠段及近端的全部结肠，Ⅰ期回肠结肠/直肠吻合术。

但该术式创伤大，牺牲了有功能可保留部分结肠为缺点[6]。

因此，我们认为只适用于左半结肠癌急性梗阻并穿孔及近端结肠极度膨胀、缺血、存活力显著下降者。

本组1例脾曲癌并穿孔采用该术式，效果好。

3．2．3急性梗阻并穿孔的处理：

传统认为，这是癌肿晚期的致命并发症，大多采用近端结肠造瘘及穿孔修补引流以策安全。

然而，这种处理多数病人无Ⅱ期肿瘤切除的可能。

因此，在处理这类病人时，我们认为既要谨慎，更要持积极的态度，加强围手术期的处理，不完全拘泥于穿孔时间，只7要病人全身情况允许及局部肿瘤可切除，均应争取Ⅰ期肿瘤切除。

对右半结肠及污染较轻的左半结肠（经术中结肠灌洗）切除后争取Ⅰ期吻合，无吻合条件者行结肠造瘘，关腹前用生理盐水彻底冲洗腹腔，在吻合口旁及盆腔置多孔负压引流。

本组4例穿孔中3例切除，2例Ⅰ期吻合，均顺利恢复，对确实无Ⅰ期切除条件者，应靠近肿瘤近端作完全失功能性造口及穿孔修补引流术，本组1例。

总之，术者根据病人年龄、全身情况、癌肿进展程度、梗阻近端情况等综合分析及判断；按解除梗阻并争取切除肿瘤为第一，吻合为第二，治疗个体化的原则选择术式，以策安全。

参考文献：

[1]DudleyHAF.Intraoperativeimigationofthecolontopermitprimaryanasyomosis[J].Brjsurg，1980，67:80.[2]MaddemGJ.Primaryanasyomosiswithtransversecolostomyasanal-ternativetohartmannsprocedure[J].BrjSurg，1995，82:1710.