临床康复案例

临床高血压案例分析高血压患者的案例分析患者，男，60岁，退休公司职员，平时无运动锻炼习惯，也无体力活动，吸烟30年，2包/天，嗜酒。发现高血压10年，曾经使用降压药治疗，但是没有长期坚持，也没有定期监测血压。患者平时只在有头晕和无力症状出现时才到医院就诊。最近2个月发现日常活动后气喘明显，致使活动显著受限。患者家住在2楼，无电梯，但是上二楼中途必须休息2次才能勉强完成。入院检查：身高170cm，体重90kg，血压170/100mmHg，心率60次/分，律齐，心脏叩诊左边界扩大，无病理性杂音。心电图诊断为左心室高电压和ST段低平。X线片诊断：左心室靴形扩大，提示左心室肥大。超声心动图诊断为左心室肥厚，心脏射血分数40%，左室顺应性显著降低。

分析：临床诊断？康复评定？康复方案？

临床诊断根据患者主诉，得出患者平时缺乏运动，具有严重的烟瘾，并且嗜酒。查出高血压后，还中断用药。根据检查报告中的“身高170cm，体重90kg”，得出患者属于肥胖者。血压170/100mmHg，高于高血压的标准，即收缩压>=140mmHg和（或）舒张压>=90mmHg.根据x线和超声心动图检查得出心脏左心室肥厚综上，诊断为高血压Ⅱ期。康复评定动态血压测定：收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，且必须为非药物状态下两次或两次以上非同日多次重复测得的血压。测得患者血压为170/100mmHg，所以患者为高血压。全身耐力运动水平的测定：简易运动试验，患者上楼梯中途休息2次，所以患者全身耐力较差。各个相关脏器的功能评定(例如心功能、肺功能、自主神经功能等)心功能的评定：低水平运动试验，正常心率为60－80次／分为正常，患者心率为60次/分，所以患者心率偏慢。生活质量相关的评定:生活质量指数（QOLI）的评定，患者最近2个月发现日常活动后气喘明显，致使活动显著受限。所以患者生活质量明显下降。lICF核心组套评定康复治疗一、纠正危险因素：要生活规律，坚持戒烟，避免长期大量饮酒。降低体重，减少热量摄入，保持规律运动及高纤维素食。二、运动疗法1.计算该患者的运动强度（1）该患者心率为60次/min为正常值，最大心率为220-60=160，所以该患者的运动强度为最大心率的50%—70%，所以运动强度为80—112。所以患者训练的强度应处在这个范围。2.运动方法（1）医疗步行步行速度一般不超过110m/min，一般为50—80m/min，每次30—40min。要求运动后自我感觉良好，心跳和疲劳感经适当休息后很快消失。（2）抗阻运动采用相当于40%—50%最大一次收缩力的运动强度，做最大肌群的抗阻收缩，如双手拿哑铃在体侧进行运动但不能超出心脏水平。每节运动重复10—30秒，10—15为一个循环，每次训练1—2个循环，每周3次，8—12周为一个疗程。（3）降压体操如我国传统的太极拳、八段锦。要注意的是在做降压体操应按节次循序渐进，不宜做长时间的低头动作，不要跳跃，不快速旋转，不使劲憋气，不紧张用力，以避免血压波动或增加心脏负担。（4）坚持运动当通过一定训练产生效果时，应以较低的运动强度坚持长期训练。可以进行爬楼，步行等训练。3.放松训练通过训练使患者逐步建立起一种新的健康的行为反应模式，能够在遇到突发事件调节自己的身心。方法：静坐于舒适位置，闭目，与肩同宽，两手放在双腿上，用默想法放松所有的肌肉，从足部开始向上至面部，保持肌肉高度的放松，放松训练时通过鼻呼吸，呼吸时默念“一”字，持续20分钟，每天一次。4.生物反馈常用的生物反馈有心率反馈、皮肤电位反馈以及血压反馈。即将患者的心率、血压以及自主神经功能状态通过声、光、颜色或数字反馈给患者，促使患者理解和控制自己的血压反应。5.其他也可进行音乐疗法和一些放松性的按摩等。冠心病的康复案例男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。分析：

一、临床诊断；

二、如何进行康复评定？

三、该患者属于康复分期的哪一期？如何进行康复？临床诊断1.胸骨后疼痛，压榨性，疑似心绞痛型冠心病，但休息与口含硝酸甘油均不能缓解，又无心绞痛病史，则非心绞痛型冠心病。2.T波倒置和室性早搏疑有隐匿型冠心病，存在此冠心病的诱发因素有高血压、超体重、糖尿病等。但患者无高血压病史。则不是隐匿型冠心病。3.虽有心绞痛病史，但心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿，排除心力衰竭型冠心病。4.心肌梗死型冠心病疼痛性质和部位类似心绞痛，疼痛程度较重，范围较广，持续时间较长，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有烦躁不安、面色苍白、出冷汗、恐惧等症状。符合上述临床症状，则判断为心肌梗死型冠心病。

综上所述：诊断结果为心肌梗死型冠心病。康复评定运动功能评定1.症状限制性运动试验评定结果：运动后，患者恶心，呕吐，STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏2.低水平运动试验评定结果：患者有典型的心绞痛，收缩压下降，ST段下移。3.简易运动试验评定结果：患者不可安全走200米，为阳性另外还有（一）心功能评定：NYHA评定Killip分级（用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态）（二）超声心动图运动试验采用卧位踏车的方式，以保持运动时超声头可以稳定的固定在胸壁，减少检测干扰。（三）代谢当量测定1.判断体力活动能力和预后2.判断心功能及相应的活动水平（参见各级心功能时的代谢当量及其可进行的体力活动）3.表示运动强度制定运动处方热量=MET×3.5×体重（kg）÷2004.区分残疾程度最大MET＜5作为残疾标准5.指导日常生活活动与职业活动更具MET表选择合适的活动综上所诉：患者为冠心病Ⅰ期冠心病的康复治疗Ⅰ期康复以循序渐进的增加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无并发症时即可开始。患者表现为（T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。）具体内容：一、床上活动

肢体活动一般从远端肢体的小关节活动开始，从不抗地心引力的活动开始，强调活动时呼吸自然，平稳，没有任何憋气和用力现象。然后可以逐渐开始抗阻活动，如拉皮筋，捏橡皮泥等。还可以进行一些简单日常生活活动，如穿衣，吃饭，洗脸，刷牙等二、呼吸训练主要是指腹式呼吸。要点在于吸气时腹部浮起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出。呼吸连贯，不要憋气。三、坐位训练开始时可以有依托，例如背部后垫枕，或床头抬高。此后，患者可以逐步过渡到无依托独立坐。四、步行训练从站立开始，先克服体位性低血压。在站立无问题后，开始步行（1.5—2.0 METs），以便在疲劳或不适时能够及时上床休息。训练时最好有心电监控。若此过程中患者的活动范围明显加大，要加强监护。避免上肢高于心脏活动水平的活动，如患者自己举盐水瓶去厕所。五、大便保持患者大便通畅。应尽早让他坐位大便，但禁止蹲位大便或大便时过分用力。如出现便秘，应保持通畅。有腹泻也要严密观察，防止诱发迷走神经反射，导致心律失常或心电不稳。六、上、下楼训练下楼的运动负荷不大，而上楼运动主要取决于上楼内的速度。必须保持非常缓慢的上楼速度。一般每上一级台阶可以稍事休息，以保证没有任何症状。七、心理康复与常识宣教护士，治疗师要对患者进行医学常识教育，让其了解冠心病发病特点，注意事项和预防方法。强调戒烟，酒，低脂饮食，规律生活。八、康复方案调整与监护如患者在训练过程中没有不良反应，运动或活动时心率增加小于10次/分钟，次日进行下阶段。若增加在20次/分则继续同级活动。九、出院前评估及治疗策略当患者顺利达到训练目标后，可以进行症状限制性或亚极量心电运动试验，或心电监控下步行。若均正常，可安排出院。否则留院检查。十、发展趋势患者住院时间日益缩短，国际上主张3—5天出院。故此期患者往往具并发症。 Ⅱ期康复第一阶段活动（缓慢上楼梯）个人卫生（自己洗澡，但注意水温）家务（洗碗，铺床）娱乐（打扑克，下棋，看电视）需避免的活动（过度弯腰，提举超２ｋｇ重物）第二阶段个人卫生（外出理发）家务活动（洗小件衣物，梳头）娱乐活动（轻微有体力的娱乐活动）性生活需要避免的活动（长时间活动，提举超过４ｋｇ重物）第三阶段家务活动（可长时间熨烫衣物）娱乐活动（轻度园艺工作）步行活动（连续步行１ｋｍ）第四阶段家务活动（可以和其他人外出购物提超过5kg重物）娱乐活动（家庭小修理）步行活动（连续步行20—25分钟，每天2次）需要避免的活动（提举过重物）第五阶段家务活动（独立外出购物，短时间吸尘）娱乐活动（家庭修狸，钓鱼）步行活动（连续步行25—30分钟）需要避免的活动（提举重物，过强的等长收缩）第六阶段家务活动（清洗浴缸，窗户）娱乐活动（慢节奏跳舞）步行活动（可列为日常活动，每次