卫生院服务基层行创建资料（3.2.1.1医疗质量管理体系）

卫生院优质服务基层行创建资料（3.2.1.1医疗质量管理体系）【A】机构内职能部门对医疗质量管理工作进行定期考核，持续改进医疗质量管理水平，有证据表明成效显著【支撑材料】1、近期职能部门对各科室医疗质量管理与安全进行考核记录。2、202*年第一季度各科室医疗质量简报。附录：202*年第*季度医疗质量简报202*年第*季度，医院质量管理委员会组织有关人员进行检查，现将质量检查结果反馈如下：一、医疗质量1、医疗工作情况:1.1

主要业务数量指标：出院病人*人/次，较202*年第*季度*人/次减少了294人/次，增长率-14.3%。门诊量

*人/次，较202*年第*季度*人/次减少了13048人/次，增长率-28.3%。详见表1－1。表1－12023年第一季度出院与门急诊数量增长情况：1.2

医疗质量指标完成情况：表1-2各科室效率指标（202*年1-3月）

我院202*年第*季度出院人数8个住院科室中，出院人数最多的为内科，其次为外科、中医科。出院者平均住院日：

我院202*年第*季度平均住院日8个住院科室中，最短为急诊科，其次为妇产科、儿科。病床周转次数

我院202*年第*季度平均病床周转次数最快为儿科、其次是急诊科、妇产科。病床使用率我院202*年第*季度实际病床使用率最高为外科，其次为全科、内科。1.3临床与病理诊断符合率二、病历质控情况2.1

环节病案质量情况：2.1.1

第1季度全院环节病历优级率91.5%，较2022年第四季度90.3%，上升1.2%

。第1季度全院检查病历份数:331份；其中优级病历303份，优级病历率91.5%，良级病历23份，良级病历率6.9%，丙级病历5份，丙级病历率1.5%，无劣级病历。详见表2－1－1。

2.1.2

环节病历质量缺陷：（1）入院记录主要缺陷为：①未及时书写入院记录或入院记录未及时签字；②主诉及主要症状选择欠合理；③诊断依据不足或诊断欠规范；④病例分型欠合理。2.1.4

整改措施：（1）严格按照严格按照第3版《病历书写管理规定》及时、准确书写病历，完善各项记录。（2）加强手术安全核查工作的监管。（3）加强医患沟通，提高医患沟通的质量。（4）质控科到科室进行现场指导，共同找出存在问题的原因，共同解决问题。2.2

终末病案质量情况2.2.1

第1季度终末病历甲级率96.6%，较2022年第四季度下降0.6%。第1季度全院检查病历份数:459份；其中甲级病历443份，甲级病历率97.1%，乙级病历16份，乙级病历率2.9%，无丙级病历。详见表2-2-1。2.2.2

病历终末质量缺陷：首页填写缺陷：①各内容填写不规范、漏填、内容与患者情况不一致等；②缺三级医师签字。2.2.3导致乙级病历的缺陷：（1）各类知情同意书签署欠规范合理；（2）未在24小时内完成入院、手术记录；2.2.3

整改措施：（1）加强对科室质量与安全管理小组工作的指导和监督检查。（2）质控科将继续加大检查力度，严格按照第3版《病历书写管理规定》和“二甲”评审标准中与病历书写有关的条款进行检查，加强病历内涵检查，加强对重点科室、重点环节、重点个人的监控，提高医师对病历书写重要性的认识，将病历缺陷减少到最低。2023年第1季度各科室病案首页填报完整率

2023年第1季度各科室病案首页主诊断选择正确率2023年第1季度各科室病案首页主手术/操作填写正确率2023年第1季度各科室病案首手术操作编码正确率

2023年第1季度病案首页其他诊断编码正确率

2023年第1季度病案首页其他诊断填写完整正确率%2.4.2存在问题：（1）少部份医生未能书写门诊病历。2.