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文档简介

医疗文书书写与审查制度第一章总则第一条为了规范医疗文书的书写与审查工作，提高医疗文书的质量，保障患者的合法权益，订立本制度。第二章医疗文书的定义与分类第二条医疗文书是指医务人员在医疗过程中，依据患者的病情、诊断和治疗情况，及时、准确、详尽地记录患者的疾病信息和医疗过程的一种书面表达方式。第三条医疗文书可分为病历、病程记录、手术记录、出院小结、门诊记录、检查报告、药物处方等多种类别。第三章医疗文书书写的基本要求第四条医疗文书书写应遵从真实、准确、完整、规范、清楚易懂的原则。第五条医疗文书应当依照中国文字书写规范进行书写，字迹清楚、工整，书写不得使用涂改液、蜡纸等方式。第六条医疗文书中的内容应当准确反映患者的疾病情况和医疗过程，不得随便更改、删除、加添。第七条医疗文书书写应当注意语言表达的准确性和专业性，使用常规化的医学术语，避开使用模糊、含糊不清的词汇。第四章医疗文书书写与审查的流程第八条医务人员在患者就诊结束后，应当及时进行医疗文书的书写。第九条医务人员应当依照规定的格式和要求书写医疗文书，并填写真实、准确的患者病情、诊断和治疗情况。第十条医务人员完成医疗文书书写后，应当进行内部审查，确保医疗文书的规范与准确。第十一条内部审查应由负责本科室医疗质量管理的工作人员进行，审查内容包含文书的完整性、准确性和规范性。第十二条医疗文书经过内部审查后，应当及时提交给质控科进行审查。第十三条质控科应当依照规定的流程和标准对医疗文书进行审查，对不符合规定的医疗文书应当及时反馈看法，并要求医务人员进行修改和完善。第十四条医务人员应当认真对待质控科反馈的看法，及时修改和完善医疗文书。第十五条医疗文书经过质控科审查后，应当归档保管，并向相关部门进行报告。第五章医疗文书书写与审查的责任与义务第十六条医务人员是医疗文书书写与审查的主体，应当依法依规、准确、完整地书写医疗文书，并承当相应的法律责任。第十七条医务人员应当对本身书写的医疗文书质量负责，保证其真实、准确、完整。第十八条质控科是医疗文书审查的主体，应当依法依规、客观公正地进行医疗文书审查，对不符合规定的医疗文书提出改进看法，并督促医务人员及时修改。第十九条医务人员应当乐观搭配质控科的工作，对医疗文书审查的结果和看法进行认真对待，并及时修改和完善医疗文书。第二十条对于有意造假、窜改医疗文书的行为，医院将依据相关法律法规进行追责，并严厉处理，包含但不限于扣发奖金、职务调整、停职、开除等。第六章监督与检查第二十一条医院将定期对医疗文书书写与审查工作进行检查和评估，对存在问题的科室进行引导和整改。第二十二条质控科应当建立健全医疗文书书写与审查的统计和分析机制，对医疗文书的质量

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