慢性肺源性心脏病吸入性肺炎气胸临床诊断表现及治疗

慢性肺源性心脏病【诊断】一、临床表现（一）具有慢性支气管炎，阻塞性肺气肿等肺。胸疾病的病史。（二）肺、心功能代偿期①主要是原发病（如慢支，慢阻肺）的症状及体征。②具有肺动脉高压和域右心肥大体征。（三）肺/心功能失代偿期①具有以上表现。②可有下呼吸道感染，Ⅱ型呼吸衰竭，右心衰竭（亦可见急性肺水肿或全心衰竭）的症状和体征。（四）还可见各种水电解质酸碱失衡，心律失常，上消化道出血，肝／肾损害。休克、多脏器功能损害衰竭等严重并发症的症状和体征。二、检查X线诊断标准1．右肺下动脉干扩张：①右肺下动脉干横径）15mm；②右肺下动脉干横径与气管横径比值≥1．07；③经动态观察右肺下动脉干横径增宽2mm以上。2．肺动脉段突出度≥3mm。3．中心肺动脉扩张与外周分支纤细形成鲜明对比。4．右前斜位肺动脉圆锥显著凸出，或锥高≥7mm。5．右心室肥大征（心尖圆隆上翘）。凡具有上述五条中任何一条，结合病史，排除其它疾病，可诊断为慢性肺心病。心电图诊断标准主要条件：①额面电轴＞＋180”。②V1—R／S≥1，③V5—R／S≤1。④aVR一R／S或R／Q≥1。⑤V1一V3呈QS，Qr，qr，（除外心梗）。⑥RV1＋SV5＞1．05mv。⑦肺性P波：a.P电压≥2．2mu；b.或P波高尖，电压≥2．0mv且P电轴＞＋80”；c，或肢体导联低电压时P＞1／2R。次要条件：①肢体导联低电压，②右束支完全性或不完全性传导阻滞。凡具有上述主要条件七条中任何一条，结合病史，排除其它，可诊断为慢性肺心病；具有上述两项次要条件，结合病史，排除其它，应诊断为可疑肺心病者。超声心动图诊断标准：右室流出道内径≥30mm。右室内径≥20mm。右室前壁厚度≥5nmm。左/右心室内径比值＜2。右肺动脉内径≥18mm。右室流出道/左房内径比值≥1．4。肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征：①a波低平或＜2mm。②或出现收缩中期关闭征。凡具有上述条件中两条者，结合病史，排除其它，可诊断为慢性肺心病。三.诊断标准凡具有慢性支气管炎，阻塞性肺气肿等肺、胸疾病病史及肺心病等肺心功能代偿期的临床基本表现，并符合X线或心电图或超声心动图三项中任何一项全国统一的肺心病诊断标准，排除其它，可诊断为慢性肺心病。【治疗】急性加重（肺、心功能失代偿）期合理使用抗生素，彻底控制支气管。肺部感染是能否成功治疗失代偿肺心病的前提。（二）畅通呼吸道、纠正缺氧和二氧化碳潴留是治疗肺心病呼吸衰竭的关键。1.使用一切手段，包括祛痰剂和支气管扩张剂，定期翻身。拍背，湿化气道并局部用药、吸痰等，以畅通呼吸道。2．持续低流量吸氧，鼻导管法1．5～2．5L／m、15＋h／d。3．使用无创或有创入工通气（参考第八节呼吸衰竭）。谨慎使用利尿、强心、血管扩张剂以纠正心力衰竭。积极防治水电解质酸碱失衡、肺性脑病、心律失常、上消化道出血、肝／肾损害、休克等并发症十分重要。只有切实作好护理工作及心理和营养治疗，成功治疗肺心病才有保障。二.缓解期的治疗（肺/心功能代偿）请参阅第六节阻塞性肺气肿。呼吸衰竭【诊断】临床表现（一）原发疾病的表现。（二）缺O2和CO2潴留所致表现：①呼吸困难：气促常是主要的症状，体检可见呼吸费力，辅助呼吸肌肉动用，呼吸频率加快域减慢，呼吸节律异常。②紫绀：是缺O2及高碳酸血症的皮肤粘膜表现。高碳酸血症可致皮肤多汗，肤色潮红，头颈表浅静脉怒张，球结膜水肿。③精神神经症状：可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐，可有记忆或定向功能障碍等表现。慢性CO2潴留留早期可引起兴奋，后可见抑制的现象，可出现昼夜颠倒现象等。亦可出现腱反射减弱或消失，扑翼样震颤，锥体束征阳性，精神错乱等。④多器官功能损害：循环系统损害表现为心率加快，血压升高，脉搏洪大；严重患者可引起心肌损害、休克、心律失常、心力衰竭等，慢性缺O2和CO2潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，伴有体循环淤血体征（肺心病）。消化和泌尿系统症状可有腹胀、胃纳差、上消化道出血，还可致尿少，肾功能不全等。二、诊断依据和检查根据患者呼吸系统疾病或其他导致呼吸功能障碍的病。有缺O2和（或）CO2潴留的临床表现。动脉血气分析PaO2＜8kPa，可伴或不伴PaCO2＞6．67kPa（海平面呼吸空气时）。还需排除原发性心排血量下降和心内分流等情况方能诊断。分型1型：缺氧而无CO2潴留留（PaO2＜8kPa＝，PaCO2降低或正常。2型：缺O2伴CO2潴留（PaO2＜8kPa，PaCO2＞6．67kPa。【治疗】一、原则（一）保持呼吸道通畅。（二）改善通气功能和纠正CO2潴留。（三）纠正缺O2和改善氧合功能。（四）保护器官功能，防治合并症。（五）纠正水电解质酸碱紊乱和营养支持。（六）防治感染。（七）基础疾病的治疗。（八）密切的监护和护理。二、处理（一）保持通畅的气道1．清除痰液：鼓励患者咳痰，翻身拍背，经鼻孔或经口腔吸痰，清除口咽部贮留物；防治呕吐和返流等。2．祛痰药：如乙酰半胱氨酸，溴己新，氨溴索等，使痰液稀释。3．支气管舒张剂：雾化吸人β2—受体激动剂（如0．1％～0．2％沙丁胺醇）和选择性M受体阻滞剂（如0．01％～0．015％溴化异丙托品）溶液。4.纤维支气管镜吸痰：用于严重排痰障碍者，宜同时做深部痰培养。5．建立人工气道：如经上述处理无效，病情危重者，应予气管插管或切开。（二）氧疗1．Ⅱ型呼衰的氧疗：应给予低浓度（＜1．5L／m）持续给氧。通常宜调节吸人氧浓度使PaO2在8kPa左右，或SsO2在90％左右。2．Ⅰ型呼衰的氧疗：应给予高浓度吸氧（＞35%），使PaO2迅速提高到8kPa或SaO2在90％以上。（三）增加通气量。减少CO2潴留。1．呼吸兴奋剂：应该在改善气道通畅性的前提下应用，常用的呼吸兴奋剂包括有尼可刹米、洛贝林、吗乙苯吡酮和阿米脱林等。2．机械通气：机械通气是抢救病人生命的重要措施。在轻一中度呼衰患者，可试用面罩或鼻罩无创人工通气。严重呼衰患者，宜尽早建立人工气道进行人工通气。人工气道的选择应根据本单位的具体情况和工作经验来选用经口插管，经鼻插管或气管切开。（四）防治感染（见肺部感染节）在急性期，肺部感染是常见的急性加重的原因之一，对于呼衰患者的肺部感染，应按重症肺炎处理。（五）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。（六）防治合并症：慢性呼衰常见的合并症是慢性肺源性心脏病，右心功能不全，慢性呼衰急性加重时期和严重急性呼衰均常合并多器官功能不全表现如消化道出血，休克，无尿，神志障碍，应积极防治。吸入性肺炎【诊断】一、临床表现（一）化学性吸人性肺炎1．返酸后引起。2．严重呼吸困难，通常在吸人后2小时内发生。3．喘息、罗音、紫绀、心动过速、低血压。4．32％患者低体温。（二）细菌性吸人性肺炎1．急骤起病、畏寒、高热。2．咳嗽、咳粘性痰或脓性痰，1～2周后脓肿形成后溃破后则有大量脓痰。3．大多伴有患侧胸痛。4．80%患者伴有咯血。（三）阻塞性吸人性肺炎1．吸人颗粒物质史，包括吸人脂性物质引起外源性类脂性肺炎。2．症状视吸人异物的大小而异，吸人较大异物阻塞在大气道者可突然窒息死亡，阻塞中小气道可引起节段性肺炎，或肺不张。3.合并细菌感染者有肺炎临床表现。二、检查胸部X线1.吸人1～2小时后即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变的分布与吸入时体位有关，常见于右肺中下肺野。2．发生肺水肿时，两肺出现片状、云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散。以两肺中内带为明显，虽与心源性肺水肿表现相似，但心脏大小和形态正常，无肺静脉压增高征象。三、诊断标准（一）有吸人诱因史或昏迷等病史。（二）因吸人诱因不同而表现在不同时间出现痉挛性咳嗽常咳浆液性泡沫痰或带血、呼吸困难伴紫绀、低血压。（三）胸部X线表现。【治疗】一、去除诱因及对症治疗治疗其诱因，为防止再度吸入，尽早插胃管，必要时气管插管或切开。紧急情况，应立即吸高浓度氧，应用纤支镜或气管插管吸出异物，出现急性呼吸窘迫综合征则进行相应治疗（参考第九节急性呼吸窘迫综合征治疗）。二、纠正血容量不足低血压休克时可补充白蛋白或低分子右旋糖酥，为避免左心室负担过重和胶体液渗入肺间质，可适当应用利尿剂。三、糖皮质激素如有适应证，可考虑糖皮质激素治疗。四、抗生素应用主要适应于细菌性吸人性肺炎和继发性细菌感染。因大多吸人性肺炎有厌氧菌感染，故选择抗生素时应考虑对厌氧菌有抗菌活性的抗生素。气胸[诊断】一、临床表现突发胸痛，呼吸困难和刺激性干咳。（二）体检见呼吸频率增快，严重者可出现紫绀，气管、心脏向健侧移位，皮下气肿。患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，肋间隙增宽，叩浊鼓音，呼吸音减弱或消失。（三）如患者大汗淋漓，四肢厥冷，血压降低等，可能为血气胸。二、检查（一）X线检查是气胸诊断的必要条件，胸片上显示气胸线，线外侧为无肺纹理的均匀透亮区的胸膜腔积气带，内侧为萎陷肺。有的可见液平面。（二）肺功能检查为限制性通气功能障碍和弥散功能减退。表现为肺容积减少和一氧化碳弥散量减低。【治疗】一、一般治疗气胸患者均应卧床休息，限制活动，给予镇咳。止痛等对症治疗。如有感染存在可选用适合的抗生素。一般感染口服抗生素，严重感染则需静脉给药。二、排气治疗（一）观察闭合性气胸肺压缩＜20％时，患者多无症状或症状轻微，此时卧床休息即可，不需排气。也可吸氧治疗，以促进气体的吸收。（二）抽气治疗如肺压缩＞15％～50％的闭合性气胸可抽气。①简易法：在局部麻醉下，用16号注射针及50～100ml注射器进行抽气；②气胸箱抽气法：可观察抽气前后胸腔压力，便于气胸的临床分型，适合于闭合性气胸患者。每次抽气8m～1000m1，隔日1次。（三）肋间插管引流如肺被压缩＞50%，症状较明显，或其它方法治疗失败者可使用此法。方法：选择胸腔导管，皮肤局麻后插入胸腔导管，抽去针蕊后接水封瓶，水封瓶中的玻璃管插入水中2～3cm，过深不利于排气。连续引流1周以上仍有气泡逸出者，应加负压引流，压力为-5～-12cmH20。（四）肋间插管及硬化剂治疗为减少复发，在肋问插管引流至肺复张时，可行硬化剂胸腔内注入。常用硬化剂有滑石粉、四环素、阿的平、自体血，橄榄油，硝酸银等。（五）胸腔镜治疗目的一是治疗引起气胸的基础疾病，二是行胸膜固定术。胸腔镜可直接观察脏层胸膜表面情况，寻找破裂口，直接在肺表面撤布滑石粉或四环素。电视辅助下胸腔镜手术（VATS）可对