特种设备使用单位安全管理自查表

督导检查特种设备企业重点事项清单检查项目检查内容检查记录特种设备安全专项整治三年行动落实情况查看企业贯彻落实特种设备安全专项整治三年行动的文件、方案、会议记录等。特种设备安全隐患拉网式大排查专项行动情况查看企业9月25日前按要求上报县区局的自查情况、隐患清单、整改措施及问题隐患整改完成情况。特种设备使用安全双重预防体系建设运行情况1.查看特种设备风险点台账、风险分级管控清单、隐患排查清单制定情况；2.查看风险点分级管控公告（公示）情况；3.查看隐患排查整改闭环管理情况。特种设备作业人员持证上岗情况查看抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内。查看特种设备作业人员教育培训制度、计划、记录等。特种设备安全管理机构及制度情况查看是否按规定设置安全管理机构或配备专兼职管理人员。查看是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度。查看是否制定事故应急预案并有演练记录。特种设备定期检验情况查看是否建立设备档案，档案要素是否齐全和符合实际。查看所抽查设备是否在定期检验有效期内。查看所抽查设备是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录。特种设备安全隐患排查治理情况查看所抽查设备的安全附件及安全保护装置的有效性。检查企业对企业自查、上级监管部门检查发现的问题隐患整改落实情况。填报人：审核人：特种设备使用单位自查记录表特种设备使用单位名称（盖章）：序号检查项目检查内容检查方法及标准检查记录检查人员1安全管理机构及制度安全管理机构或配备专兼职安全管理人员情况1核查特种设备安全管理机构设置相关文件。2核查特种设备安全管理人员任命相关文件。3、核查安全管理人员的证件是否在有效期内，是否有雇（聘）用单位盖章或法人（授权人）的签字盖章。2安全管理制度和岗位责任制度建立情况1、核查特种设备安全管理制度相关文件是否齐全。3应急专项预案建立及演练情况1、核查是否有特种设备事故应急预案，2、检查是否有应急演练相关见证材料，（包括文字材料、图片、影像资料等）。4设备档案设备档案建立情况1、核查使用的特种设备是否全部建立技术档案。5定期检验情况1、核查每台特种设备是否有定期检验报告，核实特种设备是否在检验有效周期内，2检查定期检验合格标志是否置于显著位置。6日常维护保养或自行检查情况1、核查在用特种设备是否有维护保养记录或自行检查记录。7作业人员作业人员持证情况作业 作业人员持证情况1、核查当班的作业人员是否持证上岗，2、检查作业人员证件是否在有效期内，3检查作业项目是否与实际作业项目一致，4、检查是否有雇（聘）用单位盖章或法人（授权人）的签字盖章。8特种设备作业人员培训情况1、核查是否有特种设备作业人员的培训记录（图片或签到表）。9双重预防体系建设特种设备安全双重预防体系建立情况1、核查是否有企业风险点台账和“双公示”牌（栏）填表人：企业负责人：自查时间：年月日锅炉使用情况自查记录表锅炉使用单位名称（盖章）：序号检查项目检查内容检查方法及标准检查记录检查人员1作业人员作业人员持证情况1、检查当班的作业人员是否持证上岗，2、检查作业人员证件是否在有效期内，3检查作业项目是否与实际作业项目一致，4、检查是否有雇（聘）用单位盖章或法人（授权人）的签字盖章。2使用登记及定期检验使用登记及定期检验情况1、检查锅炉是否有使用登记证2、检查锅炉是否有定期检验报告，核实锅炉是否在检验有效周期内。3安全附件及安全保护装置安全阀效验情况1、检查安全阀是否有效验报告，核实安全阀是否在效验有效期内。4压力表检定情况1、检查压力表是否有压力表检定证书，核实压力表手否在检定有效期内。5水位计运行情况1、核实水位计有最高、最低和正常安全水位标记，查看水位是否在最高、最低水位中间。6温度测量装置校准情况1、核实温度测量装置是否正常显示温度，核实是否有校准报告，是否在校准有效期内。7锅炉运行锅炉运行记录情况1、核实锅炉运行记录是否建立，核实是否有交接班人员签字。8水（介）质处理锅炉水（介）质处理定期检验情况1、核实是否有锅炉水（介）质处理定期检验报告，是否在定期检验有效期内。9节能环保锅炉节能环保标准执行情况1、查看锅炉使用登记证，核实锅炉是否属于禁止新建或淘汰范围，核实是否有能效测试报告。填表人：企业负责人：自查时间：年月日压力容器使用情况自查记录表压力容器使用单位名称（盖章）：序号检查项目检查内容检查方法及标准检查记录检查人员1作业人员作业人员持证情况1、检查当班的作业人员是否持证上岗，2、检查作业人员证件是否在有效期内，3检查作业项目是否与实际作业项目一致，4、检查是否有雇（聘）用单位盖章或法人（授权人）的签字盖章。2使用登记及定期检验使用登记及定期检验情况1、检查压力容器是否有使用登记证2、检查压力容器是否有定期检验报告，3、核实压力容器是否在检验有效周期内。3安全附件及安全保护装置安全阀、紧急切断装置效验、检验情况1、查看外观是否完好，2、检查安全阀或紧急切断装置是否有效验、检验报告，3、核实安全阀或紧急切断装置是否在效验、检验有效期内。4压力表检定情况1、检查压力表是否有压力表检定证书，核实压力表手否在检定有效期内。5测温仪表运行情况1、查看外观是否完好。2、检查测温仪表是否有校准报告，核实测温仪表是否在校准有效周期内。。6定期自行检查月度、年度检查情况1、查看压力容器是否有月度检查记录，是否有年度检查报告。7经常性维护保养经常性维护保情况1、核查压力容器是否有经常性维护保记录。填表人：企业负责人：自查时间：年月日压力管道使用情况自查记录表压力管道使用单位名称（盖章）：序号检查项目检查内容检查方法及标准检查记录检查人员1使用登记及定期检验使用登记及定期检验情况1、检查压力管道是否有使用登记证2、检查压力管道是否有定期检验报告，核实压力管道是否在检验有效周期内。2安全附件及安全保护装置安全阀、紧急切断装置效验、检验情况1、查看外观是否完好，2、检查安全阀或紧急切断装置是否有效验、检验报告，核实安全阀或紧急切断装置是否在效验、检验有效期内。压力表检定情况检查压力表是否有压力表检定证书，核实压力表是否在检定有效期内。3管道运行运行、检修和日常巡检记录情况核实压力管道是否有运行、检修和日常巡检记录。4年度检查年度检查情况核实是否有年度检查报告。填表人：企业负责人：自查时间：年月日气瓶充装单位气瓶充装情况自查记录表气瓶充装单位名称（盖章）：序号检查项目检查内容检查方法及标准检查记录检查人员1许可项目充装许可证情况1、核实是否有充装许可证，核实充装许可证是否在有效期内。2作业人员作业人员持证情况1、检查当班的作业人员是否持证上岗，2、检查作业人员证件是否在有效期内，3检查作业项目是否与实际作业项目一致，4、检查是否有雇（聘）用单位盖章或法人（授权人）的签字盖章。3质量安全管理充装记录情况1、核实是否有充装记录。4气瓶使用登记情况1、查看自有产权气瓶是否办理使用登记。5气瓶定期检验情况核实气瓶是否有合格检验标志及检验报告，核实气瓶是否在检验有效期内。6气瓶非法充装情况1、核查气瓶是否超过使用年限，是否重复充装一次性使用的气瓶，是否超范围充装。7气瓶充装质量追溯信息系统建立情况1、核查充装站自动采集、保存充装记录信息的情况。8站内其他特种设备站内其他压力容器、压力管道等特种设备使用登记和定期检验情况1、核查是否有使用登记证，核查是否有定期检验报告，核查是否在检验有效期内。填表人：企业负责人：自查时间：年月日电梯使用情况自查记录表电梯使用单位名称（盖章）：序号检查项目检查内容检查方法及标准检查记录检查人员1使用登记及定期检验使用登记及定期检验情况1、核查全部在用电梯是否有使用登记标志，是否固定在轿厢内显著位置、自动扶梯和自动人行道的显著位置、检查电梯是否有定期检验报告，核实电梯是否在检验有效周期内。2安全注意事项和警示标志设立情况1、检查全部在用电梯是否有安全注意事项和警示标志，是否悬挂或张贴在醒目位置。3应急处置“96333”运行情况1、核查电梯“96333”标志是否悬挂或张贴在显著位置，2、拨打“96333”号码，查看解困人员按时赶至现场进行处置。4安全装置呼层、楼层显示信号显示情况1、查看电梯的呼层、楼层等显示是否正确2、按呼层、楼层按钮，核实呼层功能是否正常，到达楼层是否准确。门防夹保护装置运行情况1、查看电梯在关门的过程中，触碰触板或遮挡光幕，电梯门是否重新开启。自动扶梯和自动人行道入口处急停开关运行情况1、查看自动扶梯和自动人行道在运行时触动红色急停开关，是否立即停止运行。5维护保养维护保养情况1、核查电梯是否在维保有效期内，2、核查维保信息标志是否张贴在显著位置，3、核查电梯维保记录是否有维护保养人员和电梯使用单位管理人员签字。6电梯保险电梯投保情况1、核查电梯在用数量及投保数量填表人：企业负责人：自查时间：年月日起重机机械使用情况自查记录表起重机械使用单位名称（盖章）：序号检查项目检查内容检查方法及标准检查记录检查人员2作业人员作业人员持证情况1、检查当班的作业人员是否持证上岗，2、检查作业人员证件是否在有效期内，3检查作业项目是否与实际作业项目一致，4、检查是否有雇（聘）用单位盖章或法人（授权人）的签字盖章。2使用登记及定期检验使用登记及定期检验情况1、检查起重机械是否有使用登记证（使用登记标志），2、检查起重机械是否有定期检验报告，核实起重机械是否在检验有效周期内，3、使用登记标志及检验合格标志是否置于显著位置。3使用注意事项提示牌、吨位标识设立情况1、核查是否有必要的注意事项提示牌和吨位标识。4安全装置警示铃、紧急停止开关运行情况1、查看起重机械是否有运行警示铃（如有）和紧急停止开关，核实是否有效使用。5维护保养检修记录情况1、核实是否有检修记录。填表人：企业负责人：自查时间：年月日场（厂）内专用机动车辆使用情况自查记录表场（厂）内专用机动车辆使用单位名称（盖章）：序号检查项目检查内容检查方法及标准检查记录检查人员2作业人员作业人员持证情况1、检查当班的作业人员是否持证上岗，2、检查作业人员证件是否在有效期内，3检查作业项目是否与实际作业项目一致，4、检查是否有雇（聘）用单位盖章或法人（授权人）的签字盖章。2使用登记及定期检验使用登记及定期检验情况1、检查场（厂）内专用机动车辆是否有使用登记证，2、检查场（厂）内专用机动车辆是否有定期检验报告，核实场（厂）内专用机动车辆是否在检验有效周期内，3、使用登记标志及检验合格标