糖尿病性视网膜病变

糖尿病性视网膜病变流行病学DR：是工作年龄人群第一位的致盲性疾病。数据表明：我国20岁以上糖尿病患者已超过9200万，是全球糖尿病患者人口最多的国家。随着糖尿病患者病程的延长，DR的患病率逐年增加，致盲率也逐年升高。定义DR：是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的视网膜循环障碍，造成视网膜发生缺血和增殖性变化，从而引起视网膜结构和功能的改变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。发病机制

高血糖主要损害视网膜的微小血管

视网膜毛细血管内皮细胞受损，失去其屏障功能，发生渗漏，从而引起视网膜水肿及视网膜小点状出血。

毛细血管闭塞区附近的毛细血管产生大量的微动脉瘤。

视网膜长期水肿，留存硬性脂质以及黄斑水肿

DR的分期（2014年我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南）非增殖期（NPDR）单纯性Ⅰ期：（轻度非增殖期）仅有毛细血管瘤样膨出改变。Ⅱ期：（中度非增殖期）介于轻度到重度之间的视网膜病变，合并视网膜出血、硬渗和或棉絮斑。Ⅲ期：（重度非增殖期）每象限视网膜内出血≥20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静脉串珠样改变。增殖期（PDR）Ⅳ期：（增生早期）出现视网膜新生血管或视乳头新生血管Ⅴ期：（纤维增生期）出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血Ⅵ期：（增生晚期）牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血。眼底正常图像右眼左眼Ⅰ期：（轻度非增殖期）仅有毛细血管瘤样膨出改变。Ⅱ期：（中度非增殖期）介于轻度到重度之间的视网膜病变，合并视网膜出血、硬渗和或棉絮斑。Ⅲ期：（重度非增殖期）每象限视网膜内出血≥20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静脉串珠样改变。非增殖期Ⅰ～Ⅲ期治疗要点：积极控制高血糖、高血压和高血脂。使用改善视网膜微循环的药物（羟苯磺酸钙）检查项目：进行眼部远、近视力、眼压、裂隙灯的检查，然后使用复方托吡滴眼液进行散瞳，进行眼底的检查及眼底照像（留存定期检查的对比图片），必要时进行造影检查。护理诊断/问题：有跌倒的危险与病人血糖、视力障碍有关焦虑与患者对疾病不了解有关知识缺乏缺乏专科检查的意义护理措施：1、告知病人及家属预防跌倒措施

2、指导病人识别、发现低血糖的症状。

3、聆听患者主诉，了解其焦虑的原因，给予心理疏导，介绍成功案例等。

4、向病人讲解专科检查的意义。黄斑水肿的定义：

指眼底视网膜对光线最敏感部位黄斑区发生炎性反应、液体渗入，形成水肿，造成视力严重下降，是视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病变，是引起视力减退的重要原因之一。黄斑水肿：治疗原发疾病

眼内炎症引起的应给以抗炎治疗。黄斑水肿Ⅳ期：（增生早期）出现视网膜新生血管或视乳头新生血管。Ⅴ期：（纤维增生期）出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血Ⅵ期：（增生晚期）牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血。增殖期Ⅳ～Ⅵ期

治疗要点：1、积极控制高血糖、高血压和高血脂。

2、使用改善视网膜微循环的药物（羟苯磺酸钙）

3、玻璃体腔注射血管内皮生长因子药物。

4、视网膜光凝术

5、玻璃体切割术

检查项目：进行眼部远、近视力、眼压、裂隙灯的检查，然后使用复方托吡滴眼液进行散瞳，进行眼底的检查及眼底照像（留存定期检查的对比图片），OCT、造影检查。

护理诊断/问题：舒适受损：与玻切术后特殊体位有关

潜在并发症：出血、感染、青光眼的发生

急性疼痛：与手术后伤口疼痛或眼压高有关

睡眠状态紊乱：与环境、压力等有关

护理措施：1、讲解此病的知识，安慰并及时解病人疑问，给予心理疏导

2、讲解体位休息的目的，对手术效果与疾病预后的重要性。

3、眼垫包眼，眼罩保护，防碰伤，遵医嘱使用药物，密切观察病情变化，如视力、眼压、有无眼痛等。

4、指导病人识别早期并发症的症状，积极干预。

5、协助按摩和指导泡脚等方法促进睡眠质量糖尿病性视网膜病变治疗激光治疗（氩激光）激光的光凝作用封闭病变血管，消除其出血和渗出，特别是黄斑及其周围的渗漏血管，破坏眼底新生血管；消除毛细血管梗塞区，改善视网膜病变区的缺氧状态，阻止新生血管的发生与发展；可与脉络膜血管形成侧枝，改善视网膜的缺氧。适应症：DR增殖前期、大面积毛细血管无灌注、新生血管形成、黄斑水肿——可行格栅状光凝激光光凝术后注意事项：视网膜光凝术后注意不要揉眼睛，以免擦伤角膜上皮，注意勿提重物。光凝治疗后视力可能有波动，有可能引起玻璃体出血、视网膜出血、黄斑水肿加重等并发症，必须及时告知医生，配合用药。玻璃体有出血者要高枕卧位。糖尿病四期以上的光凝术后要1个月、3个月、6个月复查一次，以后每3-6个月复查一次，血糖控制不佳者每个月复查一次。积极全身治疗比如高血压、动脉硬化、糖尿病等，防止并发症与对侧眼睛的发病。抗血管内皮细胞生长因子（VEGF）的概述

VEGF是新生血管形成过程中的关键性因子，视网膜新生血管的形成，其伴随的渗出、水肿、增生等均与VEGF有关，严重破坏了眼部正常结构和功能，造成视力损毁，甚至失明。

玻璃体腔注射抗VEGF药物可使脉络膜新生血管膜缩小，液体渗漏减少，是血管源性眼病治疗新途径。

临床上常用的药有四种：贝伐单抗、雷珠单抗、阿柏西普、康柏西普，用于血管增生性疾病治疗，取得了很好的治疗效果，这些药物可以有效抑制活动性新生血管、抑制黄斑水肿，使网膜新生血管明显衰退，显著提高视力。

抗VEGF的注意事项：

1、主动讲解玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗的优点、作用机理、维持时间、注意事项等，通过做好健康指导，帮助患者消除紧张、恐惧心理。

2、由于药物价格昂贵，而且患者均需多次注射，让患者及家属有足够的思想准备。

3、术前患者眼常规滴抗生素眼药水，术日晨冲洗患眼泪道和结膜囊，以排除慢性泪囊炎，防止眼内感染。

4、病情观察：注意视力、眼压、血糖、血压等变化；

5、观察术后并发症：注射后可能出现眼痛、结膜出血、充血、对眼药过敏、眼内炎、继发青光眼等，如有要及时告知医生。

6、避免危险性操作：因注射后可能出现短暂的视力模糊症状，症状未消失前避免高空作业、开车等有危险性的机械操作。

7、3个月内不要进行游泳活动，防止造成玻璃体腔内的感染。

8、注意眼部卫生、洗脸、洗头时防止污水进入眼内。

9、告知患者和家属下次抗VEGF治疗的时间及注意事项。

10、嘱患者如有心梗、脑梗等病史应及时告知医生，因抗VEGF药物致动脉血管栓塞风险。

扩充知识：糖尿病急性并发症：1、低血糖：一般将血糖≤2.8mmol/L作为低血糖的诊断标准，而糖尿病病人血糖值≤3.9mmol/L就属于低血糖范畴。当低血糖引起自主神经过度兴奋时，多有肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力、紧张、焦虑、心率加快、四肢冰冷。引起脑功能障碍表现，可有精神不集中、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、步态不稳，严重时发生抽搐、昏迷。低血糖护理要点：一旦确定病人发生低血糖，应尽快给予糖分补充，解除脑细胞缺糖症状。神志清醒者，可给予约含15-20g糖的糖水、含糖饮料。神志不清者，应立即给予静脉注射50%葡萄糖20ml，。护士应充分了解病人的降糖药，告知家属和患者不能随意更改降糖药及其剂量。对于服用胰岛素促泌剂和注射胰岛素的病人，要观察病人有无低血糖的临床表现，凌晨3点血糖不低于4mmol/L为宜。2、糖尿病酮症酸中毒：糖尿病代谢紊乱后，血酮继续升高，超过机体的处理能力时，便发生代谢性酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。出现意识障碍时则称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。多数病人在发生意识障碍前感到疲乏、四肢无力、“三多一少”症状加重；随后出现食欲减退、恶心、呕吐、常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味（丙酮味）3、高血糖高渗状态：以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，常有不同程度的意识障碍和昏迷，多见于50—70岁的老人。以上两个糖尿病并发症护理要点：定期检测血糖，应激状况时每天监测血糖。合理用药、不不要随意减量或停用药物。严密观察和记录病人的生命体征、神志、出入量（24小时），立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。绝对卧床休息，保暖，给予持续低流量吸氧。扩充知识：

眼底血管造影：从前臂静脉快速将荧光素钠注入，当荧光素钠随血流进入眼底血管时，通过有滤色片的眼底照相机，持续拍摄眼底血管成像，以察看视网膜动态的过程，为诸多眼底病的发病机理、诊断、医治和预后评估提供依据。

注意事项：

1、荧光造影检查时，患者的肝、肾功、心电图、血压需在正常范围内，不能空腹检查，同时进行荧光造影剂的皮试，皮试阴性后，通过散大的瞳孔进行检查。

2、推注造影药前确认针头在静脉内，观察进针局部有无渗漏。

3、检查过程中密切观察患者反应。

4、如患者出现恶心、呕吐，嘱患者深呼吸，可耐受者继续检查；如出现休克，应立即抢救。

5、有荨麻疹患者继续观察，待荨麻疹消退后再让