新生儿胆汁淤积

新生儿胆汁淤积症科室：儿科姓名：黄秋妹定义

2004年北美儿科胃肠、肝病、营养学会(NorthAmericanSocietyforPediatricGastroenterology，HepatologyandNutrition，NASPGHAN)对新生儿及小婴儿(出生2～8周)胆汁淤积的定义如下:如果总胆红素＜5mg/dl，DB＞1.0mg/dl为异常;如果总胆红素＞5mg/dl，DB＞总胆红素的20%为异常。定义

我国儿科学教科书中采用CB≥26μmol/L(1.5mg/dl)作为新生儿病理性黄疸的诊断标准，仅总胆汁酸(TBA)水平升高不能作为胆汁淤积的诊断标准。常见病因出生2月内婴儿胆汁淤积的常见原因包括梗阻性、遗传代谢性、感染性及中毒性疾病病因（一）

梗阻性胆道闭锁、胆总管囊肿、胆囊结石或泥沙样沉积、Alagille综合征、胆汁浓缩、囊性纤维化病、新生儿胆总管硬化、先天性肝脏纤维化(Caroli's病)病因（二）肝细胞性

特发性新生儿肝炎各种病毒［如巨细胞病毒(CMV)、人免疫缺陷病毒(HIV)等］、细菌、螺旋体等感染遗传代谢性疾病［如α-1抗胰蛋白酶缺乏、酪氨酸血症、半乳糖血症、甲状腺功能低下、进行性家族性肝内胆汁淤积(PFIC)、囊性纤维化病、全垂体机能减退］中毒性或继发性肝损伤［如胃肠外营养相关性胆汁淤积(PNAC)］病因构成比在各类引起胆汁淤积的病因中，胆道闭锁(35%)和特发性婴儿肝炎(30%)最常见，其他原因包括α-1抗胰蛋白酶缺陷(17%)、Alagille综合征(6%)、胆总管囊肿(3%)新的诊断技术的出现使得部分病例明确了病因(如家族性肝内胆管性胆汁淤积、各类储积病、线粒体疾病、胆汁酸合成缺陷)，从而减少了特发性婴儿肝炎的比例近年来对以肝肿大、黄疸和肝脏功能异常为主要临床表现的遗传代谢病Citrine缺乏导致的新生儿/婴儿胆汁淤积研究增多临床表现黄疸、大便色浅、尿色深。黄疸是最常见的临床表现，发生率达92%。胆汁淤积的原发病表现各异，并需注意合并症表现诊断大便颜色：简单、有效、实用性好的筛查胆道闭锁的方法血清胆红素：CB介于0.5～2.0mg/dl间应注意除外感染并密切随访，CB≥2mg/dl则应密切检查肝胆系统肝胆系统相关检查:一旦发现胆汁淤积，能对病因诊断提供最大帮助的检查包括经皮穿刺肝脏活检、肝胆系统放射性同位素扫描及十二指肠吸引其他辅助检查:腹部超声，肝功能肝胆系统相关检查备注肝活检:美国儿科学会推荐对诊断不明的胆汁淤积患儿、诊断胆道闭锁考虑外科手术的患儿应行肝脏病理检查。由于肝脏病变是动态变化的，如果肝脏病理检查进行的较早(生后6周以内)，必要时可考虑再次活检助诊。(2)放射性核素扫描(RI):注射核素24h后，肠道内无核素显影为异常，此现象反映胆道梗阻或肝细胞功能障碍。RI对胆道梗阻诊断的特异性差、敏感性很好，但检查费时且费用较高，有一定的假阳性和假阴性。(3)十二指肠吸引:临床使用有效的证据非常有限。如果十二指肠引流液中不含胆汁，应注意胆道梗阻或肝细胞功能障碍。由于此法费时、费力、有创且不方便，仅在无其他检查方法时使用。(4)肝胆系统核磁共振显像(MRCP):近年应用开始增多。1999年，Jaw等对生后3天至5个月的10名对照、16例黄疸患儿进行MRCP检查，其中6例经手术证实为胆道闭锁。经检查，10名对照、9例新生儿肝炎、1例肝内少量胆管显影的婴儿均可见清晰显像的胆囊、肝总管、总胆管，提示MRCP可100%准确地除外胆道闭锁。但2002年对26名平均年龄2个月的小婴儿进行MRCP，与前述研究不同，MRCP有假阳性及假阴性，准确度82%，敏感度90%，特异度77%。(5)内镜逆行性胆总管胰腺显影(ERCP):ERCP有10%的失败几率，对设备及技术要求高，不会经常使用。建议在ERCP前先进行肝活检。针对原发病病因的检查针对遗传代谢性疾病的特异酶学、基因检查各类可能的感染性疾病的系统检查，如针对败血症进行的血培养、急性反应项蛋白的监测，针对病毒感染的血清病毒抗体检查，等有时病因会有所交叉及重叠，如胆道闭锁合并CMV感染并发症、各脏器功能的检查及评估依原发病不同而异，应重点关注肝脏功能以及与此相关的凝血功能、神经系统状况、营养状况，等预防加强产前保健，及时发现母亲存在的可能导致婴儿发生宫内感染的情况并积极治疗出生后密切观察，早期发现及治疗存在的各种感染性疾病对黄疸患儿注意家族史的询问，对突变位点明确的疾病考虑产前咨询及必要的产前诊断早期治疗时全面分析病情并评估治疗的利弊，注意药物不良反应并严密观察积极开展肠道内营养，肠道外营养时注意营养素来源的选择、合适的配比、必要的营养素如牛磺酸、胆碱的添加治疗（一）病因治疗胆道闭锁或其他导致胆道梗阻的畸形:一旦确诊，应积极、尽早治疗。手术效果与胆道闭锁类型、手术时间有关。肝门肠吻合术(Kasai手术)可缓解胆汁在肝脏的淤积，减轻对肝脏的损害，手术越早预后越好根据早期治疗与否及治疗效果，成长期肝移植也是治疗选择之一治疗（一）病因治疗感染:尽快明确病原，有针对性地选用适宜的抗感染药物。治疗中除注意原发感染的治疗外，还应注意药物不良反应、继发感染的预防与治疗PNAC:需综合治疗。加强高危人群的管理，如早产儿系统管理，围术期管理，在安全、合理的前提下，尽可能减少胃肠外营养比例，缩短胃肠外营养时间，选用新生儿适宜的胃肠外营养成分治疗(二)对症治疗保肝、利胆:熊去氧胆酸是外源性胆汁酸，可促进胆汁流动，有些小样本的研究已