新生儿坏死性小肠结肠炎2

新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatalnecrotizingenterocolitis,NEC)是由围产期多种致病因素导致的以腹胀、呕吐、便血为主要表现的急性坏死性肠道疾病NEC的总体发病率约(0.5~5)/1000活产婴儿，90%~95%发生于胎龄<36周的早产儿出生体重500~1500g早产儿发生率为7%，病死率为20~30%，后遗症发生率约为25%概述概述于1964年首次发现其具有独特的临床和放射表现发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病在所有NICU的病婴中NEC的总的发生率在1%-5%之间，其中62%-94%的患者是早产儿，胎龄越小，NEC的发生率越高,占极低出生体重儿(VLBW)的存活者5-10%NEC相关病死率在25%-30%,已成为早产儿的主要死亡原因足月儿通常发生在生后3-4天，早产儿生后3-4周3概述无季节、地区、黑、白、男、女差异体重越低，发病率高、死亡率高足月儿与早产儿临床表现不同胎龄越小发病率越高，发病时间越晚可散发，但NICU有流行性趋势病因和发病机制早产肠道屏障功能和免疫功能不成熟肠黏膜缺氧缺血导致肠黏膜损伤感染多数认为是NEC的最主要病因。病原微生物或其毒素可直接损伤黏膜，或通过激活免疫细胞产生细胞因子，参与NEC发病肠道微生态环境的失调肠道菌群紊乱，病原菌在肠道内定植或优势菌种形成并大量繁殖，侵袭肠道，引起肠黏膜损伤其他高渗药物、大剂量丙球输注和输血等正常菌群受损、致病菌直接感染/定植梭状芽孢杆菌：C型产气-耐热大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌NICU的VLBW菌群失调和异常定植原因广谱抗菌素和延迟肠道喂养NEC患儿仅1/3血培养阳性胎龄越小，定植细菌耐药率高、耐药谱广具有流行性，但病原至今未明感染所有发生NEC的婴儿中90%~95%是胃肠道喂养，故胃肠道营养也被认为起主要作用。未经消化的配方乳为细菌的繁殖提供了底物营养的吸收期间肠对氧的需求增加不成熟的免疫系统胃肠道运动障碍或静止肠系膜血管调节能力不成熟或缺乏缺氧或感染的应激代谢需求增加可以导致组织缺氧

7胃肠道喂养提供基质(CH2O)予细菌生长过快过量喂养 吸收不良 碳水化合物的发酵 气胀 肠腔内压增加 危及血管*>90%NEC于进食后出现8胃肠道喂养肠功能异常－早产儿不成熟肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损分泌胃液及胰液的能力降低，细菌易繁殖杯状细胞分泌粘液能力不足，肠上皮间的连接松驰，易产生细菌移位肠蠕动慢，有利于细菌在胃肠道内繁殖炎症因子刺激下更易产生炎症反应先天性发育异常：巨结肠、旋转不良等肠壁损伤缺血缺氧性损伤宫内胎盘血流减少、生后缺血缺氧等情况引起血液重新分布，肠管血液供应减少，可达正常情况下的35%~50%。肠壁肌肉缺血痉挛，加重缺血性损伤。肠道粘液分泌减少，屏障作用削弱，损伤加重。实验研究显示单纯缺氧与NEC无关。窒息缺氧时，肠壁血流可减少到正常的35%-50%，末端回肠、升结肠可减少到正常的10%-30%，因而导致肠粘膜缺血损伤。氧自由基、血管运动肠多肽、炎性介质均被认为是粘膜损伤的中介物11缺氧缺血性损伤缺氧缺血性损伤肠道循环取决于血管舒张和血管收缩之间的动态平衡静息状态下，由于NO产物的增加使血管舒张占优势，从而增加血流速度及氧供满足肠道生长发育及消化营养所需病理状态下，血管收缩占优势，从而导致肠道缺血性损伤：炎性介质上调了内皮素-1和内皮素-A、IL-1β，导致血管收缩12缺氧缺血性损伤有许多关于肠道血流和NEC之间关系的研究近年来，已经证实以下因子会引起肠系膜血流的减少，如使用咖啡因，临床症状表现严重的PDA，使用消炎痛治疗PDA，使用CPAP等13（二）病理最常受累：回肠末端和近端结肠。肠道病变轻重悬殊，轻者病变范围仅数厘米，重者甚至累及整个肠道。肠腔充气、黏膜坏死、肠壁积气、出血及坏死，严重时整个肠壁全层坏死并伴肠穿孔。（三）临床表现NEC典型症状：腹胀、呕吐和血便初起表现：胃潴留增加、腹胀和呕吐等全身症状：呼吸窘迫、呼吸暂停、嗜睡、体温波动等感染中毒症状：呼吸衰竭、休克、DIC甚至死亡体征：可见肠型、腹壁发红，部分患儿右下腹肌紧张、压痛，肠鸣音减弱或消失，重者发生腹膜炎和肠穿孔临床分期Bell临床分期：III期/6期.WalshMC.PadiatrClinNorthAm,1986,33:179—201Bell氏坏死性小肠结肠炎分级标准修改版

分级全身症状

腹部症状

放射线检查

治疗I.疑似

IA体温不稳定，呼吸暂停,心率下降胃潴留增加，轻度腹胀，大便隐血+正常或轻度肠梗阻禁食,抗生素x3天IB同IA同IA肉眼血便同IA同IAII.确诊

IIA:轻度病变同IA同IA,肠鸣音消失，和（或）腹部触痛肠梗阻，肠壁积气禁食，抗生素x7至10天IIB:中度病变同I，及轻度代酸、轻度血小板减少同IIA,及肠鸣音消失，腹部触痛明显，蜂窝织炎，右下腹肿块同IIA，及门静脉积气，有或无腹水

禁食，抗生素x14天III晚期

IIIA:严重病变,肠道无穿孔同IIB,及低血压,心率下降，呼酸，代酸，DIC，粒细胞减少同IIB,弥漫腹膜炎症状，腹胀、触痛明显，腹壁红肿同IIB,及明确的腹水禁食，抗生素x14天，补液，通气治疗，穿刺术IIIB:严重病变,肠道穿孔同IIIA同IIIA同IIB,及气腹同IIIA,及手术17（四）辅助检查1.实验室检查

血常规，CRP，降钙素原，血气离子分析，DIC，血细菌培养等2.腹部X线平片对本病诊断有重要意义。主要表现为麻痹性肠梗阻、肠壁间隔增宽、肠壁积气、门静脉充气征、部分肠襻固定（表明该段肠管病变严重）、腹水和气腹。特征性表现：肠壁积气和门静脉充气征3.腹部彩超可动态观察肠壁厚度、肠壁积气、肠蠕动、肠壁血运情况，以及有无肠粘连包块。超声诊断门静脉积气、肠壁积气的敏感性更高腹部X线与腹部超声诊断NEC肠壁积气门脉积气肠壁积气的X线与大体NEC的肠壁积气表现NEC的广泛肠壁积气大体肠狭窄的X线与大体NEC的肠狭窄表现NEC的肠狭窄大体肠穿孔的X线与大体NEC肠穿孔-膈下游离气体NEC的肠穿孔大体（五）诊断1.临床表现腹胀、呕吐、血便2.腹部X线、腹部彩超——肠壁积气和门静脉充气征3.Bell-NEC分级标准评分越高病情越严重，评分>17分，提示已发生肠坏死，需要手术治疗。通过腹部x线评分量表，将腹部x线表现选一步细化和量化，有助于判断NEC的严重程度。0分肠腔充气正常1分肠腔轻度扩张2分肠腔中度扩张或正常充气伴有粪便样球状透明影3分局部肠襻中度扩张4分局部肠间隙增厚或肠襻分离5分多发肠问隙增厚6分肠壁积气可能伴有其他异常表现7分肠襻固定或持续扩张8分肠壁积气(高度怀疑或者肯定)9分门静脉积气10分气腹X线评分量表（六）治疗1.禁食、胃肠减压需绝对禁食及胃肠减压，Ⅰ期72小时，Ⅱ期7~10天，Ⅲ期14天或更长。待临床情况好转，大便潜血转阴，腹片异常征象消失后可逐渐恢复经口喂养。2.抗感染抗生素疗程视病情轻重而异，一般需7~10天，重症14天或更长。3.支持疗法维持水电解质平衡，根据情况输注血浆等支持治疗。4.外科治疗约占NEC患儿的20%~40%。肠穿孔是NEC手术治疗的绝对指征，但通过内科积极的保守治疗，临床表现持续恶化也需要手术治疗。外科治疗（手术指征和时机尚存争议！）1/3患儿需要外科手术治疗NEC最佳手术时机：肠壁全层坏死但未穿孔时，既可去除坏死肠管，更能有效减轻腹腔感染及毒素吸收。肠穿孔是手术的绝对指征，但往往为时已晚预示肠坏死或肠穿孔征象：相对指征，例如：肠襻固定、腹壁水肿或红斑、腹部触到肿块、门静脉积气、内科治疗无效等26基本原则密切监护：生命体征和观察腹部情况，监测血常规、生化、血气分析、CRP等，动态随访腹部x线平片，血小板下降和CRP升高是病情恶化的主要指标。改善循环状况：血压、四肢循环、尿量加强抗感染治疗禁食时间：一旦怀疑NEC，应立即停止肠内喂养，禁食时间一般1周左右，但要根据具体情况而定。预后美国死亡率1311/10万活产儿，总死亡率10%~30%，国内死亡率10%~50%外科治疗达60%，术后死亡率50%远期并发症肠狭窄(25%~35%)、肠瘘、肠溃疡反复NEC、短肠综合征、吸收不良胆固醇沉着病及肠囊肿形成生长发育及神经系统发育落后NEC的预防寻找遗传易感性靶点预防早产避免和纠正肠道菌群失衡积极防治感染正确肠内喂养避免或正确使用容易发生