无肝素透析护理

无肝素血液净化治疗护理2020/11/141简介

血液透析是一个体外循环过程，血液及管路和透析器接触时可激发机体凝血系统，一般均需要使用抗凝剂，目是防止血栓形成，以免导致透析器和管路阻塞。充分抗凝时透析治疗顺利基本保证。但在高危出血或禁忌使用抗凝剂患者中，需要采用无抗凝剂透析，也称无肝素透析。这样可以减少或避免病人出血现象，使病人达到最佳治疗效果。2020/11/142适应症1、活动性出血、有高危出血倾向患者，如脑出血、消化道出血、围手术期、大面积创伤、创伤性检查等。2、应用肝素有禁忌症者：如肝素过敏，肝素引起血小板减少症、血友病、紫癜、严重肝功能不全等。3、凝血系统疾病、血小板减少等。4、其他2020/11/143凝血情况护理评估对患者凝血状况、血常规、血流量等情况进行评估。手术后无肝素治疗患者，病人凝血功能絮乱，伤口渗血，自体应激性凝血，血纤维蛋白水平和凝血因子活动性升高，同时纤溶性亢进易造成病人凝血功能絮乱。有些病人常常是高凝状态及出血风险同时存在，给无肝素治疗顺利进行带来困难，尤其是高凝状态无肝素治疗易发生凝血。严重贫血及凝血机制异常：如凝血时间延长血小板低患者不易凝血，可根据医嘱使用绝对无肝素治疗，不适用肝素盐水预冲。2020/11/144体外循环凝血原因1、不按流程操作无肝素透析2、血管通路位置不佳，引起管路过渡再循环血流量不足,致使机器报警而频繁中断血流。3、快速输注浓缩红血球、血浆和脂肪乳等.4、超滤率过大.5、病人高凝，无肝素冲管间隔时间长6、透析器或血路管预冲时排气不彻底7、体外循环进入空气后栓塞处理不当8、透析过程中频繁血泵停止2020/11/145病情介绍

XXX，女，61岁，规律血透4月，解黑便1月余，有高血压病史30余年，糖尿病病史10余年，3年前开始出现小便泡沫增多伴有轻度肾功能异常，予以保肾、控制血压血糖、减少尿蛋白治疗。2016-07-26开始行血透治疗。近一月患者出现解黑便，来院就诊治疗效果欠佳，转至XXX医院治疗，现患者诉仍解黑便，但较前好转，拟“慢性肾脏病5期，上消化道出血”收住院。因病情需要，现行无肝素透析。

2020/11/146治疗前准备病人签署之情同意书，告知无肝素治疗风险。医嘱人员阅读病历，了解病人原发病及出凝血机制等情况，护士向患者做好解释工作，取得病人配合。治疗之中减少病人活动，确保透析管路畅通无阻。对于躁动不合作患者，上机前给予适当约束。无肝素治疗期间间断需用盐水冲洗透析器及管路，会影响病人脱水量，及时及医生沟通，并征求医生意见，2020/11/147治疗前准备选择生物相容性好合成膜，最好选用湿膜透析器。相对无肝素：预冲管路及透析器后，用25mg（0.5ml）肝素加入250ml0.9%NS，充分循环15—20min再用生理盐水将管路中肝素盐水冲走。注意：在建立体外循环前,必须将预冲肝素盐水全部排走，若患者存在肝素相关血小板减少则不用肝素预充。绝对无肝素：不加任何抗凝剂预冲管路，只用生理盐水预冲透析器及管路，或没有湿膜透析器时，可直接用250ml0.9%NS循管20min。透析器和血路管要充分排气。2020/11/148参数设置温度设置为36.5℃—37℃，防止温度过低发生凝血，过高发生溶血。钠浓度设置：无肝素治疗过程盐水冲洗管路，导致体内钠浓度增高，谨慎高钠透析，应该根据患者以往生化指标评估判断，以免引起透后高钠。超滤率设置：透析中需要观察血压情况，超滤率不宜过大，以<800ml/h为宜；以免造成透析器血路管堵塞，另一方面血液浓缩出现其他部位血栓形成可能，特别是瘘管阻塞。对于水负荷过重病人，可以延长透析时间，中间更换透析器。2020/11/149透析中护理保证足够血流量是避免凝血关键。选择有血流量充足血管进行穿刺，在患者可耐受情况下，血量最好能200~300ml/min。注意：脑出血等患者血流量不宜太快，调节在200—230ml/min,血液缓慢，可降低因血流动力学改变而加重脑出血，还可以防止因肌酐、尿素氮下降过快而出现脑水肿。2020/11/1410透析中护理

避免出现透析中有抽吸现象。因为在血流量抽吸中容易引起机器报警和停泵而增加凝血频率发生。对于行为活动不能很好控制患者加强专人护理，必要时给予约束带。避免由于血流量不足引起体外循环凝血、透析器阻塞而影响透析质量。短时间血流量不足，可用生理盐水填充，迅速调整穿刺部位，不能及时恢复体外循环，应立即回血，防止造成体外凝血，导致血液丢失。2020/11/1411透析中护理

用生理盐水冲洗目是观察透析器及管路有无凝血现象，定时生理盐水冲洗，避免空气进入减少透析器凝血发生，监测透析器中空纤维是否凝血。透析中，根据病人情况，每30~60min，甚至90min'冲洗透析器，遵循密闭式盐水冲管，严禁空气进入，冲洗时泵速最好在100—130mL/min,如果过慢,达不到冲洗目,过快容易有少量空气随着生理盐水进入透析器,加速凝血发生。每次盐水冲管时，密切透析动静脉壶内有无小凝血块，任何细小血丝、小凝血块、动静脉壶液面及小气泡都有可能导致凝血。2020/11/1412透析中护理

熟悉机器性能，避免因人为因素造成停泵，运转中机器报警停泵，尽快找出原因排除故障，方法有：①提高穿刺技术，保证稳定充足有效血流。②保证ab液及透析用水供应充足。③不在透析管路上补液，包括非血液制品。④神志不清及躁动不安患者要固定好穿刺侧肢体，避免因血流不足起血泵停转，以致凝血。透析中肢体穿刺部位肿胀需要重新穿刺等状况，都需要及时熟练技术尽快顺利恢复体外循环。透析结束回血应采取连续不停泵回血方式。杜绝因停泵而加重凝血。2020/11/1413凝血观察

冲洗应看到透析器一半以上变白，动静脉壶颜色变淡，如观察到冲洗时动静脉壶，尤其是静脉壶颜色无变化，应警惕有无血凝块形成，视情况减少透析时间。有轻度凝血时，应增加冲洗次数，加大冲洗量。如冲洗时发现透析器凝血严重，可中途更换透析器或终止透析。对于高凝、不合作、血流不好病人，要增加生理盐水冲管次数2020/11/1414凝血观察

观察静脉压及跨膜压变化细心观察体外循环管路颜色。①管路血液较原来颜色加深。

②透析器出现黑色线条。③滴壶和静脉壶空气扑捉器有泡沫。④动静脉壶出现凝血块等情况。

提示体外循环可能出现凝血，应及时冲洗管路，并观透析器及管路凝血状况严重程度，若透析器凝血严重应及时更换，防止通路停滞时间长导致凝血。2020/11/1415凝血观察透析过程中避免输血制品、脂肪乳等，以防加重凝血危险，如果病情需要，可适当延长治疗时间，滴速要慢。输入前后均要用生理盐水冲管。以防完全凝血无法回血而浪费患者血液。注：0无凝血或数条纤维凝血；+部分凝血或成束纤维凝血；++严重凝血或半数以上纤维凝血；+++透析压明显增高，需更换透析器，2020/11/1416透析器：回血后无残留血液和血凝块血路管：回血后无残留血液和血凝块凝血观察2020/11/1417透析器：回血后残留血液占透析器面积约1/3血路管：回血后管路动脉壶或静脉壶内一端可见血凝块凝血观察2020/11/1418透析器：回血后残留血液占透析器面积约1/2以上，但没有全部阻塞。血路管：回血后管路动脉壶或静脉壶内两端可见血凝块凝血观察2020/11/1419透析器：回血后整个透析器全部被残留血液阻塞血路管：回血后管路可见血凝块充满动脉壶或静脉壶内凝血观察2020/11/1420机器监测

跨膜压较前高：透析器动脉端可能有凝血，此时静脉压可能会降低。跨膜压较前低：可能是静脉管路凝血，但静脉测压管堵塞，不能正常监测静脉压，导致静脉压低，跨膜压低