急症消化内镜诊治课件

急症消化内镜诊治急症消化内镜诊治急症消化内镜诊治病种急诊内镜内镜治疗呕血，黑便上消化道内镜止血血便肠镜止血异物上消化道内镜异物取出胃寄生虫病上消化道内镜虫体取出急性化脓性胆管炎ERCP胆管引流急性胆源性胰腺炎ERCP胆石嵌顿解除乙状结肠扭转肠镜肠镜复位急性腹痛上消化道内镜明确原因急症内镜的适应症及治疗方式急症消化内镜诊治异物的内镜治疗急症消化内镜诊治消化道异物的种类急症消化内镜诊治急症消化内镜诊治急症消化内镜诊治急症消化内镜诊治消化道出血的内镜诊治急症消化内镜诊治上消化道出血的内镜检出率消化性溃疡出血静脉曲张出血急性糜烂性胃炎4.食管炎5.Mallory-Weiss6.肿瘤7.胆道出血8.Dieulafoy‘s病变GastrointestEndosc2004;60:9-14急症消化内镜诊治非静脉曲张性上消化道出血

病因比例酸相关疾病Mallory-Weiss其他DavidR.etal.GastroenterolClinNAm:200375～80％肿瘤、血管畸形、恒径动脉破裂、血液病急症消化内镜诊治关于Forrest分级目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统对于治疗选择和判断预后有重要价值

图1~6

出血性消化性溃疡的改良Forrest分级，分别为ForrestⅠa（喷射样出血）、ForrestⅠb（活动性渗血）、ForrestⅡa（血管裸露）、ForrestⅡb（血凝块附着）、ForrestⅡc（黑色基底）、ForrestⅢ（基底洁净），推荐对Forrest分级Ⅰa~Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗（图片由香港中文大学JamesLau提供）

IaIbIIbIIaIIIIIc喷射状出血基底洁净黑色基底血痂黏附血管裸露活动性渗血JamesLau,Hongkong急症消化内镜诊治消化性溃疡出血的发生率和再出血的危险

溃疡面光整扁平出血点凝血块附着NBVV活动性出血Prevalence(%)49231387RebleedingRisk(%)510224355需要内镜治疗不需要内镜治疗NBVV=可见未出血的血管.急症消化内镜诊治内镜检查时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件－血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗PalmarKR.GuidelineGut

2002急症消化内镜诊治多种内镜止血技术的应用热凝止血热探头肾上腺素盐水止血夹药物注射机械止血电凝微波APC激光硬化剂等急症消化内镜诊治Mallory-Weiss综合症的治疗急症消化内镜诊治急症消化内镜诊治Dieulafoy’s病变的止血急症消化内镜诊治食管静脉曲张破裂出血的硬化治疗急症消化内镜诊治更

新

后

的

诊

治

流

程急性上消化道出血内镜检查内镜治疗临床评估静脉曲张非静脉曲张相应处理高危患者低危患者重症监护其他综合治疗静脉大剂量PPIs重复内镜治疗放射介入治疗手术治疗原发病治疗及随访成功失败不明原因进一步检查PPIs或H2RA病情严重程度分级液体复苏

PPIs早期应用急症消化内镜诊治ERCP在胆胰急诊中的应用急性胆源性胰腺炎急性化脓性胆管炎急症消化内镜诊治急性胆源性胰腺炎急症消化内镜诊治MechanismofBiliaryPancreatitisCommonchanneltheoryOpie1ObstructedpancreaticductOpie2LerchMetal.Gastroenterology1993急症消化内镜诊治ABP的二种状态轻型重症急症消化内镜诊治

ABP内镜处理的一些问题

什么样ABP病人需要ERCP+EST

?所有的

ABP?急诊

ERCPor选择性

ERCP?由微结石或泥沙样结石引起的胰腺炎病人需要行EST？

ERCP时没有可见的结石还需要行EST？

－单用EST对预防ABP有用吗?ERCP后如果病人有胆囊结石需要行胆囊切除术以预防ABP?急症消化内镜诊治<72h>72hp并发症0%43%0.025病死率0%28.6%0.015内镜治疗重症ABP时机选择16例重症ABP的ERCP+EST（Jover1997）急症消化内镜诊治Meta-analysisof4RCTUKstudyHongKongstudyGermanstudyPolishstudyCOMBINED

-10010203040-15-10-50510152013.23.9SharmaVKetal.AmJGastroenterol1999AbsoluteriskreductionforcomplicationAbsoluteriskreductionformortality早期

ERCP+EST有效降低ABP的并发症率和死亡率特别对重症急症消化内镜诊治ABP内镜治疗时机

轻症ABP

严密观察，不必急于ERCP／EST

重症ABP

尽早ERCP／EST（24h～72h内）急症消化内镜诊治急症消化内镜诊治EST?inPancreatitisCausedby

Microlithiasis?References原因不明胰腺炎微结石率LeeSetaln=3174%RosEetaln=5173%结论:EST能够预防因微结石引起的复发LeeSetal.NEJM1992RosEetal.Gastroenterology1991急症消化内镜诊治急症消化内镜诊治微结石CalciumbilirubinategranulesCholesterolmonohydratecrystalPolarizingmicroscopy200X100X急症消化内镜诊治ReferencesABPTreatmentRecurrenceMeanf/uWelbournCRn=51EST(o),n=48026.9moEST(x),n=32VetrhusGHn=130CBDstone(+),n=62EST,取石139moCBDstone(–),n=68

预防性

ESTWelbournCRetal.Gut1995VetrhusGHetal.EurJSurg2001结论：如果没有发现结石为了预防胰腺炎复发仍有EST指征EST?IfStonesAreNotVisualized

duringERCP急症消化内镜诊治ABPABP内镜处理指南(2nd)Fitforcholecystectomy?CBDstone?Laparoscopicremovalorpost-opERCPSevereMildERCP±ESTLapcholecystectomy±cholangiogramYesYesCholesterolstone,recurrentCBDstone,youngageYesGBstone(+)急症消化内镜诊治ABP内镜治疗注意点由熟练医生操作，争取成功率＞90％避免胰管显影EST后，一次性清除CBD结石ERCP、EST取石失