医院感染监测管理制度

医院感染监测管理制度加强我院医院感染的预防和控制，及时发现医院感染相关危险因素，降低医院感染发病率。二、范围本制度适用于全院各临床医、技科室。三、权责责任科室：医院感染控制科。四、内容本监测制度包括医院感染病例监测、环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测三个部分：1.医院感染病例监测1.1各临床科室对医院感染病例应按规定报告，医院感染控制科定期对医院感染发病率、感染部位、高危因素、病原体分布及耐药情况等进行统计、分析，向医院感染管理委员会汇报，并向全院医务人员通报。1.2医院感染控制科应定期到病区督查，指导医院感染病例的监测、上报工作，发现漏报病例及时核查补报并督促临床医师及时采取措施控制感染。1.3按要求开展各项目标性监测。1.4科室医院感染管理小组定期对本科室医院感染发病率、感染部位、高危因素、病原体分布等进行统计、分析，向本科室医务人员通报。2.环境卫生学监测2.1各科室按要求根据本科室实际情况开展日常监测，医院感染控制科进行督查。2.2应重点监测的部门为手术麻醉科、消毒供应中心、各重症监护病房、新生儿病房、介入手术室、产房、血液净化中心、内镜室、口腔科门诊、人流室、感染性疾病科等。监测内容包括空气、物体表面、医护人员手、无菌物品及消毒液等。2.3当怀疑医院感染与环境因素有关时，应及时进行检测。3.清洗、消毒与灭菌效果监测3.1诊疗器械、器具和物品清洗的效果监测3.1.1日常监测检查包装时进行，应目测和(或)借助带光源的放大镜检查，清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。3.1.2可采用蛋白残留测定、ATP生物荧光测定等监测清洗与清洁效果的方法及其灵敏度的要求，定期测定诊疗器械、器具和物品的蛋白残留或其清洗与清洁的效果。3.2清洗消毒器及其效果监测3.2.1日常监测应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。3.2.2定期监测对清洗消毒品的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进行监测。当清洗物品或清洗程序发生改变时，也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。3.3灭菌效果的监测3.3.1压力蒸汽灭菌效果的监测应按照《WS310.3医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》要求进行物理监测、化学监测和B-D测试。3.3.2低温灭菌(环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢低温等离子灭菌和低温甲醛蒸汽灭菌)效果应按照《WS310.3医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》要求进行物理监测、化学监测和生物监测。3.4紫外线监测：各使用科室应进行日常监测，监测内容包括灯管累计照射时间和使用人签名。新灯管的辐照强度不得低于90μW/cm2，使用中紫外线辐照强度≥70μW/cm2为合格，每半年监测一次。4.物体表面消毒效果监测4.1洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等；物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2。4.2儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液净化中心、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等，物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2。5.空气消毒效果监测5.1洁净手术部和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循GB50333。5.2非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min•直径9cm平皿)。5.3儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min•直径9cm平皿)。6.消毒液效果监测使用中灭菌用消毒液；无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。7.血液净化中心监测每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。7.1空气培养：清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌菌落总数应≤4cfu/(5min•直径9cm平皿)7.2物品表面监测：物品表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2。。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L的含氯消毒剂消毒。7.3透析用水的水质监测7.3.1电导率正常值约10us/cm。7.3.2纯水的PH值应维持在5~7的正常范围。7.3.3细菌培养应每月1次，要求细菌数≤100cfu/ml，采样部位为