心律失常的诊断与治疗2

心律失常的诊断与治疗心脏冲动起源、频率、节律和传导等出现异常简而言之：心脏乱跳、快跳、慢跳、不跳2024/9/92心律失常的概念最常用的是按心律失常速率分为：快速性心律失常缓慢性心律失常传导缓慢性心律失常2024/9/93心律失常的分类病史体格检查心电图检查心脏超声心脏电生理检查2024/9/94心律失常的诊断，何者首选？抗心律失常药物(AAD)起搏器ICD射频消融术心律失常的治疗抗心律失常药物（AAD）CRT+ICD7消融能量：射频普通消融大头冷盐水灌注大头冷冻球囊激光消融射频消融术窦速窦缓窦停病窦第一部分：窦房结来源心律失常2024/9/913能否诊断窦性心动过速和窦性心动过缓心动过速：心率>100次/分心动过缓：心率<60次/分2024/9/914窦性心动过速2024/9/915怎么处理窦性心动过速？

最重要的是什么？处理引起窦性心动过速的原因2024/9/916临床上常见窦性心动过速的原因生活方面：饮酒、咖啡；饮茶；尼古丁病理状态：发热、感染、低血容量、贫血、心衰、心肌缺血、甲亢、嗜铬细胞瘤药物作用：儿茶酚胺、阿托品、氨茶碱、抗癌药（阿霉素）2024/9/917问题：原发病已纠正了，或根本没有原发病的窦性心动过速怎么办？不适当性窦性心动过速的处理药物方法，首选β-阻滞剂或Ca2+通道阻滞剂非药物治疗：射频消融术，药物无效时选择窦房结改良术2024/9/919窦性心动过缓sinusbradycardia心电图特征 窦性心律的频率低于60次／min。 多见于颅内高压、甲状腺功能低下或β受体阻滞剂作用时。Ⅱ2024/9/920临床常见窦性心动过缓的原因生理性：健康的青年人、运动员、睡眠状态病理性：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸药物拟胆碱药、胺碘酮、β受体阻滞剂、心律平、洋地黄、钙通道阻滞剂2024/9/921窦性心动过缓的治疗首先纠正窦性心动过缓的原因没有原因的窦性心动过缓则根据症状而定无症状：可不治疗有症状：考虑应用起搏器植入长期治疗2024/9/922窦性P波突然消失：窦性停搏2024/9/923部分更看不见P波，这是严重的窦性停搏2024/9/924病态窦房结综合征定义：窦房结病变导致功能减退产生持续性窦性心动过缓、窦性停搏及/或窦房阻滞等心律失常表现表现：上述的心动过缓与心动过速（心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等）可交替出现治疗：有症状植入起搏器2024/9/925第二部分：心房来源心律失常快：房性早搏房性心动过速心房扑动心房颤动慢：房性逸搏（非常少见，略）2024/9/926房性期前收缩P波提前出现，且形态与窦P不同P波重叠于T波上→未下传的房早P波在T波上，且出现P-R间期延长2024/9/927房早的处理无器质性心脏病者一般无需治疗有器质性心脏病者对因治疗有严重症状者可用药物治疗：镇静药β受体阻滞剂钙通道阻滞剂2024/9/928房速的发作机制局灶局灶持续发放冲动形成的心动过速2024/9/929诊断“房速”最重要的心电图征象是什么？房速是否有P波？P波的形态？房速怎么和窦速相鉴别？2024/9/930房性心动过速2024/9/931房性心动过速2024/9/932心房扑动的发生机理大折返导致的房性心动过速。折返一直向外发放冲动，心房一直处于激动状态，没有丝毫停止，心房P波消失，代以锯齿波（F波）2024/9/933请看是P波还是F波2024/9/934此图R-R间期并不相等

P波消失及F波出现是诊断房扑最重要依据

2024/9/935房颤的发生机制2024/9/936典型的房颤心电图2024/9/937心电图诊断房颤的依据没有P波出现心房f波RR间期绝对不等，为什么？2024/9/938房速、房扑、房颤的治疗病因治疗是否有器质性心脏病是否有引起其发作的其他疾病：甲亢、嗜铬细胞瘤等发作时治疗不发作时预防治疗2024/9/939房速、房扑、房颤发作时的治疗发作时是否治疗？是否马上治疗？血流动力学状态决定是否处理及处理的紧急程度血流动力学稳定：药物血流动力学不稳定：电复律2024/9/940发作时血流动力学稳定的药物治疗两种方法：转复心律控制心室率一般首选控制心室率可选择β-阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等转复心律可选择房扑、房颤：胺碘酮、心律平、索他洛尔房速：钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）、胺碘酮、心律平、索他洛尔等2024/9/941房速、房扑、房颤未发作时预防治疗预不预防？不预防是否会出问题？心律失常是否会再发？心律失常再发有多可怕？预防得住吗？预防是否会出问题（措施是否有害）？2024/9/942预防的有效方法是：房速，房扑：基础疾病的治疗无基础疾病可选择药物或射频消融术房颤：基础疾病的治疗无效药物预防或非药物方法预防房扑和房颤尚需抗凝治疗肺静脉电隔离线性消融CFAEs消融自主神经节消融房颤消融的主要策略2024/9/944第三部分：房室交界区相关的心律失常快纯房室交界区来源：交界区早搏非阵发性房室交界区心动过速房室结折返性心动过速（AVNRT）旁道与房室交界区均参与房室折返性心动过速（ANRT）慢交界区逸搏2024/9/945房室结折返性心动过速

（AVNRT）AVNRT常发生于无器质心脏病患者，由房室交界区存在传导速度快慢不同的双径路（快径和慢径）形成连续的折返激动所致2024/9/946心电图诊断AVNRT最重要的依据R-R绝对整齐P`波与QRS波的关系R-P`间期与P`-R间期的关系2024/9/947P’或埋于QRS波群就不能辨认了吗？2024/9/948房室折返性心动过速

（AVRT）AVRT发生于预激综合征患者，由房室结区（正路）和房室传导副束（旁路）组成的环路中发生连续的折返激动所致2024/9/949心电图诊断AVRT最重要的依据是R-R间期绝对整齐P`波与QRS波的关系R-P`>70ms，2024/9/950AVRT：P’位于QRS波群之后，RP’间期>70ms2024/9/951阵发性室上性心动过速发作时的治疗是否治疗？血流动力学状态不稳定首选兴奋迷走神经？药物？电复律？2024/9/952血流动力学稳定，首选：兴奋迷走神经？药物？腺苷、维拉帕米、地尔硫卓、β-阻滞剂、心律平、西地兰、胺碘酮、索他洛尔电复律？2024/9/953阵发性室上速未发作时的预防治疗预不预防？不预防是否会出问题？是否会再发？再发有多可怕？预防得住吗？预防是否会出问题（措施是否有害）？预防最有效的方法是：药物？射频？基础疾病的治疗？2024/9/954第四部分：心室来源的心律失常快：室性早搏室性心动过速心室扑动心室颤动慢：室性逸搏、心室停搏2024/9/955偶尔提前出现的宽QRS波，前面没有P波（不可能是房早），宽QRS波前后附近没有P波（不是交界性早搏）这是室性早搏2024/9/956室性早搏诊断要点1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人>0.12秒，小儿>0.10秒，2.早搏之前无与其相关的P波；3.可能右逆行性P‘波，位于QRS波群之后，RP'>0.20秒；4.代偿期多呈完全性。2024/9/957无器质性心脏病：无症状不用药；症状明显可选用β受体阻滞剂无效可选择美西律有器质性心脏病：无症状不用药；症状明显可选用β受体阻滞剂无效可选择胺碘酮室性早搏的处理2024/9/958此室性早搏好像更严重2024/9/959此室性早搏更严重

连发的室早=室速2024/9/960阵发性室性心动过速诊断要点室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率140～200次/分RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者宽QRS心动过速中80％以上为室速，电复律，胺碘酮2024/9/961这比室速还厉害，典型的心室扑动

怎么办？2024/9/962心室扑动诊断要点各导联无P波，QRS－T波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波频率200～250次/分；2024/9/963这最厉害，典型的心室颤动，怎么办？2024/9/964电除颤电复律药物：胺碘酮、beta阻滞剂ICD射频消融一例高难度手术2024/9/966第五部分：传导缓慢性心律失常窦房传导阻滞（略）房室传导阻滞一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞（I型、II型、高度、完全性）三度房室传导阻滞心室内传导阻滞右束支传导阻滞左束支传导阻滞分支传导阻滞（略）2024/9/967一度房室传导阻滞P-R间期成人>0.21s

老年>0.22s

儿童>0.18sP-R间期>正常高值（视心率而定）同一病人P-R间期有动态变化>0.04s2024/9/968PR间期延长2024/9/969二度I型房室传导阻滞(MorbizI型，Wenckebachphenomenon)

P-R间期逐渐延长，直到一个P波后出现QRS波的脱漏P波为规则的窦性P波QRS波脱漏后再次出现同样的变化传导比例可以不同多为功能性或阻滞部位在房室结或希氏束的近端，预后较好2024/9/9702024/9/9712024/9/9722024/9/973二度II型房室传导阻滞(MorbizII型)P波规则地出现，发生周期性的