帕金森合并肺炎患者营养管理案例分享

帕金森合并肺炎患者营养管理案例分享目 录2病史资料营养评定营养干预小结讨论参考文献1.1

入院记录患者董某，女，94岁，因咳嗽、咳痰、憋喘3天，发热5小时于20200729入院。现病史患者于7.26无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘痰，咳嗽无力，痰液不易咳出，伴憋喘，活动后加重，口服药物治疗效果差，7.29出现发热，体温38.5℃，急诊至我院就诊，以“肺炎”等收入呼吸科。t既往史“银屑病”病史20余年；2019年6月住院期间诊断为”帕金森综合征

”，家属拒绝药物治疗。

发现“胆囊结石、

心律失常、

阵发性心房扑动、陈旧性肋骨骨折、残根牙周炎“1年余。个人史3无食物过敏史，无吸烟、饮酒史，无其他特殊病史。1.2

体格检查4一般状况身高:155cm实际体重:50

kg

标准体重:55kg

体质指数（BMI）:20.8查体：一般情况差，发育正常，营养中等，昏迷状态，半卧位，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及破溃。眼睑无水肿。两肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音低，双肺闻及湿啰音。心率100次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，4次/分。肛门、外生殖器未查。骶尾部皮肤潮红，压之褪色慢。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿，可见斑片样色素沉着。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。1.2

体格检查5皮肤 弹性：差 骶尾部皮肤潮红，压之褪色慢毛囊角化：无 光泽：有头部 毛发：疏 无秃发 有光泽鼻腔 左鼻腔留置胃管，鼻腔干燥结痂眼： 结膜：正常角膜：正常唇：正常舌：张口检查不配合口角：正常齿龈：张口检查不配合颈部：

甲状腺：正常胸部：

正常腹部：平坦 肝脏：不大脾脏：不大四肢：

双下肢无水肿，可见斑片样色素沉着反射：肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。指甲、趾甲：正常 有光泽其它：小腿围31.5cm营养状况1.3

辅助检查实验室检查：血常规：白细胞16.10×10^9/L↑，红细胞4.40×10^12/L，血红蛋白144g/L，中性粒细胞百分比74.40%，CRP32.00mg/L↑。D二聚体：1.96mg/L↑。影像学检查：胸部CT：1.双肺上叶炎症伴间质性改变，建议治疗后复查2.支气管炎、肺气肿，双肺散在慢性炎症3.双侧胸膜肥厚4.主动脉、冠状动脉及二尖瓣钙化5.

胆囊结石建议复查。2020.07.29

胸部CT61.4

病史小结肺炎、肺间质病变、帕金森综合征、心律失常、阵发性心房扑动、胆囊结石、冠心病？残根牙周炎初步诊断治疗原则抗感染：哌拉西林他唑巴坦、奥司他韦解痉平喘、止咳化痰：多索茶碱及对症支持治疗营养医嘱鼻饲饮食营养科会诊(入院营养风险筛查NRS2002评分3分)。71疾病严重程度（得分1分）11（得分1分）年龄评分（得分1分）营养筛查NRS2002量表评分0分：

正常营养需要量评分1分：

髋关节骨折

慢性疾病有急性并发症者

COPD

血液透析

糖尿病

一般肿瘤评分2分：

腹部大手术

脑卒中

重度肺炎

血液恶性肿瘤评分3分：

颅脑损伤

骨髓移植

ICU患者总评分：3分，存在营养风险评分0分：

正常营养状态营养状态受损评分

评分1分：

3个月内体重丢失＞5%

近1周内进食量减少25％~50％评分2分：

2个月内体重丢失>5％

近1周内进食量减少50％~75％

BMI＜20.5评分3分：

1个月内体重丢失>5％

近1周内进食量减75％~100％

BMI<18.5评分0分：

年龄＜70岁评分1分：

年龄≥70岁参考文献：营养风险及营养风险筛查工具营养风险筛查2002临床应用专家共识(2018版)

[1]身高

:155cm体重：50kgBMI=20.8营养风险筛查-NRS200210目 录病史资料营养评定营养干预小结讨论参考文献2.1

营养诊疗流程营养评定营养干预监测调整复合评估量表+单项评价阶段性目标及方案途径、时机、制剂患者自我管理记录营养师定期评估该患者的营养诊疗流程主要分为以下三个步骤：2.2

营养评定-微型营养评价MNA-SF过去3个月内有没有因为食欲不振、消化不良或吞咽困难而减少食量？0=食量严重减少1=食量中等减少

2=食量没有减少过去3个月体重下降的情况？0=不知道

1=体重下降1-3Kg2=体重没有下降活动能力？

0=需长期卧床或坐轮椅1=可以下床但不能外出2=可以外出理创伤或患急性疾病2=BMI

21-23过去3个月内有没有受到心精神心理问题？体质指数BMI（Kg/m2）小腿围CC（cm）

0=有0=严重痴呆或抑郁0=BMI 低于190=CC低于31cm2=没有

1=轻度痴呆2=没有精神问题

1=BMI 19-213=BMI ≥23

2=CC≥31cm入住呼吸科，体重57kg，右上肢不自主抖动，偶有饮水呛咳，考虑“特发性震颤”，我科会诊，建议料理机处理食物，增加粘稠度，随访进食无呛咳。入住呼吸科，体重54kg，确诊帕金森综合征，饮水呛咳，进食无呛咳，家属拒绝药物治疗。2019-12-22再次入住呼吸科，体重53kg，进行吞咽功能评估，进食呛咳，吞咽功能分级2级，我科会诊建议PEJ营养治疗，家属拒绝，给予鼻胃管置管，指导自制匀浆膳制作，鼻饲4-5次，每次150-200ml起始，耐受后增加至200-250ml。2020-07-29再次入住呼吸科，行鼻饲饮食7月余，每日5-6次，每次推注约150-250ml，以自制匀浆为主，间断补充善存片，经膳食调查，评估自制匀浆能量，全日能量摄入约900-1000kcal，排便2-3天/次，体重下降3kg。2.3

营养学判断-饮食史2018-05-062019-06-0714其他单项评估入院营养指标2.3

营养学判断及单项评估身高:155cm体重:50kg患者与女儿同住，家中为患者购置护理床。患者女儿已

存在体重下降 3kg

↓摄入减少BMI=20.8退休，全职照顾患者，愿意便秘白蛋白:30.2g/L↓为患者支付肠内肠外营养治

吞咽困难前白蛋白:132mg/L↓疗费用。患者女儿学历为专血红蛋白:144g/L科，对营养知识较为重视，红细胞:4.40×10^12/L依从性较好。小腿围31.5cm握力检查不能配合社会支持情况152.3

营养学判断及单项评估吞咽功能级别临床表现进食状态营养管理策略无误吸7

级正常经口进食（吞障普食）营养教育6

级轻度问题经口进食（吞障普食>吞障调整饮食）营养教育+饮食质地调整5

级口腔问题经口进食（吞障普食≤吞障调整饮食）；可能需要肠内营养（ONS）营养教育+饮食质地调整+训练饮食+可能肠内营养存在误吸4

级机会误咽吞障调整饮食，常规使用管饲肠内营养；经口进食（吞障调整饮食）>管饲营养教育+饮食质地调整+训练饮食+肠内营养3

级水分误咽吞障调整饮食，饮水必须加增稠剂；经口饮食（吞障调整饮食）<管饲（PEG、PEJ）营养教育+饮食质地调整+训练饮食+肠内营养2

级食物误咽长期管饲（PEG、PEJ）营养教育+肠内营养1

级唾液误咽长期管饲（PEG、PEJ），或需要肠外营养营养教育+肠内营养/肠外营养+乐趣性进食*目 录15病史资料营养评定营养干预小结讨论参考文献3.1

营养会诊-目的、原则、目标1.

营养会诊目的（2020年7月30日申请会诊）：患者存在营养风险，请营养科会诊制定营养治疗方案。2.

明确营养原则：①根据患者当前病情、胃肠功能及进食情况，选择适合患者的营养支持途径②为患者制定合理的营养目标，分阶段逐步给予充足能量与蛋白质。③通过营养管理，减少吸入性肺炎、营养不良的发生，保持良好营养状况、预防误吸、脱水以期提高患者的生命质量。3.协定营养目标：①day1-day5摄入量逐渐达到能量1123kcal，蛋白质52.8g。②day6-day8摄入量逐渐达到能量1404kcal，蛋白质66g。③达标后监测随访163.1

营养会诊-目的、原则、目标目标能量：预计公式估算法——（BEE）计算公式：女性BEE（kcal）=655.0955＋9.463×体重（kg）＋1.8496×身高（cm）－4.6756×年龄（岁）=975.4271kcal能量目标值（kcal）=BEE×活动系数×体温系数×应激系数=975.4271×1.2×1.0×1.2=1404kcal目标蛋白量：国内建议老年患者的蛋白质每日摄入量应达到1.0~1.5g/kg；患有急性或慢性疾病的老年人则需要增加到每日1.2~1.5g/kg的蛋白质。蛋白质目标值=标准体重×1.2=55×1.2=66g3.1

营养会诊-支持方案18营养支持方案：第一阶段，完成营养目标80%时间目标量干预方案执行情况能量（kcal）蛋白质（g）鼻饲水量ml输液量mlday1-day207.30-08.011123kcal52.8g鼻饲推注7次，为雀巢佳膳悠选900ml+安慕希酸奶200ml109742.2400-5001000day3-day508.02-08.041123kcal52.8g鼻饲推注7次，为雀巢佳膳悠选900ml+安慕希酸奶200ml+乳清蛋白粉7g109747.8400-50010003.1

营养会诊-支持方案19阶段目标量干预方案执行情况能量（kcal）蛋白质（g）鼻饲水量ml输液量mlday6-day1008.05-08.091400kcal66g鼻饲推注7次，为雀巢佳膳悠选1050ml+安慕希酸奶200ml+乳清蛋白粉10g124756.2400-5001200day11-day2108.10-08.191400kcal66g鼻饲推注7次，为雀巢佳膳悠选1300ml+安慕希酸奶200ml+乳清蛋白粉10g149866.2400-5001000营养支持方案：第二阶段，完成营养目标100%，并进行营养指标监测3.1

营养会诊-支持方案营养支持方案：第三阶段，出院营养宣教+电话随访1、进食要求：营养液配置浓度：3平勺营养粉+温水84ml配制成100ml；保证配置器皿卫生；营养液温度维持在38～42℃为宜，

营养液做到现配现用，营养液配置后如果暂时不用，可放冰箱冷藏保存，但冷藏>24

h后应弃去不再使用。如痰液较多，选择在注食前进行排痰；进食后30

分钟内保持半坐卧，避免平躺，不宜翻身、扣背、吸痰等，尽量减少搬动，防止食物反流。2、进食姿势：取坐位或半卧位。坐位：身体坐直，前倾约20°，颈部稍前屈；半卧位：30°~60°卧位，头部前屈。3.1

营养会诊-支持方案营养支持方案：第三阶段，出院营养宣教+电话随访3、观察指标：每次鼻饲前后冲洗胃管，鼻饲前注意回抽，观察有无潴留，观察患者日常排气排便情况；腹泻≥3次且排便量≥500ml或者回抽量≥200ml可暂减量或停用肠内营养。4、饮水总量：每日鼻饲营养液1400-1500ml时，保证每日鼻饲前后冲管+鼻饲温水=1000ml。5、口腔护理：每日至少2次应用生理盐水棉球清洁擦拭口腔，防止口腔卫生不良，滋生细菌

，唾液误吸后出现或加重肺部感染。6、环境要求：安静整洁明亮；室内光线应充足，每日房间定时通风，保持空气清新。室温保持在18

~22℃为宜，湿度以50%

~60%

为宜。3.1

营养会诊-支持方案22阶段目标量干预方案执行情况能量（kcal）蛋白质（g）鼻饲水量mlday22出院-至今08.20-至今1400kcal66g鼻饲推注7次，为雀巢佳膳悠选1300ml+安慕希酸奶200ml+乳清蛋白粉10g+善存1片/天149866.21000营养支持方案：第三阶段，出院营养宣教+电话随访3.2

监测调整监测项目第一阶段（day1-day5）第二阶段（day6-day21）第三阶段（day22-至今）营养摄入能量kcal109797.7%109797.7%124789.1%1498100.7%1498100.7%蛋白质g42.280.0％47.890.5％56.285.2％66.2100.3%66.2100.3％不良反应day3排黄色不成形稀便3次无潴留黄色软便day8发热，鼻饲回抽出约100ml营养液①鼻饲耐受可②day16家属诉鼻腔粘膜干燥，院外曾有出血。无潴留黄色软便2-3天/次处理措施应用蒙脱石散剂及双歧杆菌活菌胶囊，1天后恢复正常排便可继续加量更换抗生素；暂停一餐观察无异常，2天后加量①营养治疗达标②鼻胃管压迫所致，再次建议PEJ，家属拒绝。已达标，继续随访观察3.2

监测调整243.2

监测调整1.双肺上叶炎症伴间质性改变，较前略好转

2.支气管炎、肺气肿，双肺散在慢性炎症3.双侧胸膜肥厚

4.主动脉、冠状动脉及二尖瓣钙化

5.胆囊结石，建议复查。253.2

监测调整26目 录27病史资料营养评定营养干预小结讨论参考文献4.1

小结-目标评价及分析营养评定目标方案监测调整目标评价案例目标评价及分析患者选择是否合理合理√营养风险筛查3分，MNA-SF提示营养不良评定工具