医学课件糖尿病肾病4

1糖尿病肾病(DN)

世健会中国糖尿病教育项目2DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重 要表现，是DM致残、致死的重要原因1型DM约有40％死于DN尿毒症；2型DM中

DN发生率约20％，其严重性仅次于心脑血管病在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾移植的1/3；在我国，人数也占相当大的比例

世健会中国糖尿病教育项目3DN的发病机理(一)尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果1.遗传因素：有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞 中有33－83％发生DN而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有

10－17％发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因 多态性可能有关联

世健会中国糖尿病教育项目4DN的发病机理(二)2.代谢紊乱A 1.高血糖和多元醇旁路亢进可使肾基底膜增厚，尿蛋白排出增多，肾小球滤过率(GFR)

下降速度快；

2.DCCT已证实血糖控制良好者发生微血管病变少;3.也有证据表明，用醛糖还原酶抑制剂可防止DM发生DN

世健会中国糖尿病教育项目5DN的发病机理(三)B 脂代谢紊乱 高胆固醇(TC)可促进GFR的下降速度和肾小 球硬化的发展。有证据显示，降低血TC

后可使尿蛋白的排泄率减低C高血压 促进肾小球硬化的发生与发展，有原发性高血 压家族史的DM患者发生DN危险性增加3倍 血压昼夜节律失常对DN发展有重要影响，夜间 血压不降可使GFR下降速率加快

世健会中国糖尿病教育项目6DN的发病机理(四)4.肾脏血液动力学改变在DN发展上起重要作用在DM一开始就可以有肾脏增生肥大，但组 织结构尚无异常，此时已有肾血浆流量增多，肾小球毛细血管内压增高，肾小球滤过率增高20－40％。肾小球高滤过与DN的形成和发展显著相关

世健会中国糖尿病教育项目7DN的发病机理(五)已有证据显示，降低肾小球毛细血管内压和高滤过可延缓DN的形成与发展，引起肾小球高滤过的原因1)高血糖2)高蛋白摄入3)肾体积增大，致滤过面积增大4)血管活性物质如血管紧张素Ⅱ(AⅡ)、内皮素(ET)、NO、心钠素、胰岛素样生长因子(IGF)以及伴随出现的胰高血糖素及生长激素增高等

世健会中国糖尿病教育项目8DN的发病机理(六)肾小球毛细血管内压增加，可导致肾小球系膜细胞和基质增加，滤过膜的负电荷减少，孔径增大，毛细血管通性增加，开始漏出小分子白蛋白但可以在近曲小管重吸收以致尿白蛋白排泄不增加但因细胞溶酶体酶被激活，可致尿N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增加，再进一步发 展可使尿蛋白排泄增多、GFR下降，大量蛋白尿 发展至肾功能不全

世健会中国糖尿病教育项目9DN的发病机理(七)5.细胞生长因子由于DM时多种代谢紊乱造成全身特别是肾脏局部 细胞生长因子的改变，而在DN发生发展中起一定作用，例如：转化生长因子β(TGF-β)、胰岛素样生长因子(IGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、AngⅡ,ET(内皮素)和前列腺素等可影响肾脏血流动力学改变，并促进肾小球系膜细胞增殖、肥大和胶原合成，最终导致肾小球硬化

世健会中国糖尿病教育项目10DN分期(一)第一期肾增生肥大高滤过已诊断DMGFR↑↑肾体积增大(B超)GFR>130ml/min第二期肾组织有改变DM2－5年GFR肾增大，基底膜增 临床无症状↑20－40％厚，系膜区扩大

(尿白蛋白的排汇正常)第三期隐匿期(早期)DNDM5－10年微量白蛋白1/5患高血压

(微量白蛋白尿)(20-200µg/视网膜病变↑

分,或30－300mg/24h)

尿蛋白0.15-0.5g/24hGFR>or=正常

世健会中国糖尿病教育项目11DN分期(二)第四期症状性DNDM10－25年尿白蛋白>300mg/日60－70％人有

(大量蛋白尿)尿蛋白>0.5g/日，高血压，水肿GFR↓(当UAER=100mg/24h时开始下降，下降速率1ml/分/月)视网膜病变↑↑

第五期终末期DNDM15－30蛋白尿氮质血症→尿

GFR<正常值1/3毒症

世健会中国糖尿病教育项目12早期诊断指标(一)微量白蛋白尿的诊断晨尿(6ml)白蛋白>20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐

>2.5mg/mmolCr,进一步测24h尿白蛋白排泄率(UAER)排出量有变异，应在1－6月内收集3次24h尿，若二次 为20－200µg/分或30－300mg/日，或3次平均值为30－300mg/日可诊断影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰 泌尿系统感染、其他肾病

世健会中国糖尿病教育项目13早期诊断指标(二)血肌肝清除率(ml/min)=(140-年龄)x体重(kg)72x血肌酐(mg/dl)μ为常数，男=1.23女=1.05或=(140-年龄)x体重(kg)xu

血肌酐(μmol/L)

世健会中国糖尿病教育项目14早期诊断指标(三)尿N－乙酰－β－D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增高，尿NAG/Cr比值增高，可先于尿白蛋白排泄率增高;尿转铁蛋白(TRF):其分子量与白蛋白相似，但TRF所带负电荷明显比白蛋白少，当肾小球滤过膜负电荷减少而裂孔尚无增大时，TRF可以从肾小球滤过，

TRF可作为早期诊断指标比微量白蛋白更敏感;尿内皮素－1(ET1)升高可反映早期肾小管损伤，血ET－1升高反映早期肾小球的病变。

世健会中国糖尿病教育项目15治 疗(一)控制血糖水平：使空腹血糖达5.6~7.0mmol/L,餐后血 糖达8.0mmol/L，HbA1c<7.0%;限制蛋白摄入：微量白蛋白尿摄入蛋白1g/kg/日，进 入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/

日；血尿素氮升高者，摄入蛋白0.6g/kg/日，其中2/3

来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给。也可按GFR作适当调整：GFR<50ml/分时适当限制蛋白,GFR为10－20ml/分者用0.6g/kg,>20ml分者可加5g/日，<5ml分者仅能用约20g/日蛋白质;限制脂肪摄入限钠

世健会中国糖尿病教育项目16治 疗(二)控制血压水平：血压>140/90mmHg时就应开始降压治疗,控制在<135/85mmHg，以ACEI或ACE受体阻断 剂最好,钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如ACEI；治疗高血脂；血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):作用机理

A.阻滞AⅡ形成，使缓激肽增加，降低肾小球毛细血管内压从而纠正肾小球高滤过状态，减少蛋白尿，目前已证实ACEI还可以直接改善肾小球毛细血管的选择滤过作用;B.降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用，从而减少了因蛋白尿导致的系膜细胞增生及小管间质纤维化;

世健会中国糖尿病教育项目17治 疗(三)C.促进基质金属蛋白酶降解，使已形成的细胞外基质部分得以降解;D.抑制AⅡ诱导的纤维蛋白溶酶原激活抑制物PAI－1生成的能力，使PAI－1减少;E.