医学课件类风湿关节炎7

哈尔滨医科大学第二临床医学院风湿免疫科

李秀

类风湿关节炎

Rheumatoidarthritis

主要内容※1.概述

2.病因和发病机制

3.病理※4.临床表现

5.实验室及辅助检查

※6.诊断及鉴别诊断※7.治疗

8.预后

概述类风湿关节炎※以对称性多关节炎为主（Rheumatoidarthritis）要表现的全身性疾病手足小关节受累为主伴晨僵肺、心、神经系统等受累。病理为关节滑膜细胞增生、炎症细胞浸润、血管翳形成及骨组织的侵蚀和破坏。关节破坏、畸形和功能丧失。

病因

尚不明确遗传因素：HLA-DR4感染因素：

病毒、细菌激素：女性

发病机制T淋巴细胞释放大量细胞因子参与：IL-1、IL-6、TNF-αB淋巴细胞分化为浆细胞分泌抗体：RF自分泌旁分泌内分泌炎症及免疫反应

病理基本病理改变是滑膜炎。关节外的病理改变是血管炎。类风湿结节以充血、水肿为主的滑膜炎

以增生为主的滑膜炎

临床表现

1.晨僵2.痛与压痛3.关节肿关节表现4.关节畸形天鹅颈纽扣花

临床表现5.特殊关节大关节颞下颌关节颈椎

临床表现

关节外表现1.类风湿结节2.类风湿血管炎3.肺4.心包炎5.胃肠道6.肾7.神经系统

关节外表现1.类风湿结节2.类风湿血管炎3.肺4.心包炎5.胃肠道6.肾7.神经系统

关节外表现1.类风湿结节2.类风湿血管炎3.肺4.心包炎5.胃肠道6.肾7.神经系统

关节外表现1.类风湿结节2.类风湿血管炎3.肺4.心包炎5.胃肠道

6.肾7.神经系统

其他1.Felty综合征2.干燥综合征

其他1.Felty综合征2.干燥综合征实验室及辅助检查

1.血象2.CRP和血沉3.类风湿因子

（rheumatoidfactors,RF）4.其他自身抗体抗CCP抗体

5.关节滑液检查X线检查关节X线检查

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期正常或关节端骨质疏松

X线检查关节X线检查

Ⅰ期

Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀

X线检查关节X线检查

Ⅰ期Ⅱ期

Ⅲ期Ⅳ期明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位等畸形

X线检查关节X线检查

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期

Ⅳ期除Ⅱ、Ⅲ期改变外，并有纤维性或骨性强直。

诊断①晨僵至少1小时，至少6周②至少有3组关节区域肿胀③腕、掌指或近指关节肿④对称性关节肿，至少6周⑤有类风湿结节（rheumatoidnodules）

⑥手X线片改变⑦RF阳性有上述7项中4项即可诊断为类风湿关节炎。案例分析患者，女性，32岁，双腕关节、左侧第III、IV掌指关节、右侧第II近指关节持续肿痛2个月，伴晨僵每日2小时，右肘关节鹰嘴处有一类圆形皮下结节，质硬，无压痛，我们考虑的诊断？进一步检查？患者，女性，32岁，双腕关节、左侧第III、IV掌指关节、右侧第II近指关节持续肿痛2个月，伴晨僵每日2小时，右肘关节鹰嘴处有一类圆形皮下结节，质硬，无压痛，我们考虑的诊断？进一步检查？

⑥手X线片改变⑦RF阳性有上述7项中4项即可诊断为类风湿关节炎。①晨僵至少1小时②至少有3个关节区域肿胀或积液③腕、掌指或近指关节肿④对称性关节肿⑤有类风湿结节2009年10月ACR与EULAR共同提出最新标准大于等于6关节受累情况（0~5）血清学（0~3）1个大关节

0

RF和抗CCP抗体均（－）

02-10个中大关节

1

RF和抗CCP抗体低滴度（+）

21-3个小关节

2RF和抗CCP抗体高滴度（+）

34-10个小关节

3大于10个关节（至少1个小关节）

5滑膜炎的病程（0~1）急性时相反应（0~1）小于6周

0CRP和ESR正常

0大于等于6周

1CRP或ESR升高

1

鉴别诊断1.其他结缔组织病

2.血清阴性脊柱关节病

不存在骨质侵蚀破坏，关节外症状明显，ANA、ds-DNA多阳性，补体多低下。血清阴性脊柱关节病（SpA）1）强直性脊柱炎2）骨关节炎3）赖特综合征

4）银屑病关节炎5）风湿热6）痛风性关节炎男性青壮年、非对称性下肢大关节炎、炎症性腰背痛，骶髂关节炎，有家族史，HLA-B27阳性，血清RF阴性。血清阴性脊柱关节病1）强直性脊柱炎2）骨关节炎3）赖特综合征

4）银屑病关节炎5）风湿热6）痛风性关节炎老年人，以负重关节为主。远端指关节骨性增殖和结节为特点RF呈阴性血清阴性脊柱关节病（SpA）1）强直性脊柱炎2）骨关节炎3）赖特综合征

4）银屑病关节炎5）风湿热6）痛风性关节炎银屑病皮肤；远端指关节和指甲，并可出现腊肠样指；骶髂关节和脊柱受累；类风湿因子多阴性。血清阴性脊柱关节病（SpA）1）强直性脊柱炎2）骨关节炎3）赖特综合征

4）银屑病关节炎5）风湿热6）痛风性关节炎风湿热、青少年、大关节游走肿痛、关节外表现、抗“O”高、RF呈阴性血清阴性脊柱关节病（SpA）1）强直性脊柱炎2）骨关节炎3）赖特综合征

4）银屑病关节炎5）风湿热6）痛风性关节炎起病急骤、大拇趾红、肿、热痛剧烈、夜间重，反复发作

治疗原则

缓解关节症状延缓病情进展减少残疾发生尽可能维护关节功能改善患者的生活质量。

治疗一、一般性治疗二、药物治疗

1.非甾族抗炎药2.改变病情抗风湿药(1)甲氨蝶呤(2)柳氮磺胺嘧啶(3)来氟米特(4)硫酸羟氯喹3.糖皮质激素4.生物制剂三：外科手术治疗COX-1特异性抑制剂：小剂量阿司匹林COX非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及双氯芬酸钠COX-2倾向性(选择性)抑制剂：萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸COX-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布

治疗一、一般性治疗二、药物治疗

1.非甾族抗炎药：2.改变病情抗风湿药(1)甲氨蝶呤(2)柳氮磺胺嘧啶(3)来氟米特(4)硫酸羟氯喹3.糖皮质激素4.生物制剂三：外科手术治疗

抑制二氢叶酸还原酶目前最常用7.5-10mg/周

治疗一、一般性治疗二、药物治疗

1.非甾族抗炎药：2.改变病情抗风湿药(1)甲氨蝶呤(2)柳氮磺胺嘧啶(3)来氟米特(4)硫酸羟氯喹3.糖皮质激素4.生物制剂三：外科手术治疗磺胺过敏禁用2-3g/d，分次服用由小剂量开始

治疗一、一般性治疗二、药物治疗

1.非甾族抗炎药：2.改变病情抗风湿药(1)甲氨蝶呤(2)柳氮磺胺嘧啶(3)来氟米特(4)硫酸羟氯喹3.糖皮质激素4.生物制剂三：外科手术治疗10-20mg/日与甲氨蝶呤联合注意肝脏损害

治疗一、一般性治疗二、药物治疗

1.非甾族抗炎药：2.改变病情抗风湿药(1)甲氨蝶呤(2)柳氮磺胺嘧啶(3)来氟米特(4)硫酸羟氯喹3.糖皮质激素4.生物制剂三：外科手术治疗0.4/日定期检查眼底、眼视野

治疗一、一般性治疗二、药物治疗

1.非甾族抗炎药：2.改变病情抗风湿药(1)甲氨蝶呤(2)柳氮磺胺嘧啶(3)来氟米特(4)硫酸羟氯喹3.糖皮质激素4.生物制剂三：外科手术治疗急性发作期伴有发热、多关节严重肿痛应用非甾体抗炎药无效者、伴有严重关节外表现者。

治疗一、一般性治疗二、药物治疗

1.非甾族抗炎药：2.改变病情抗风湿药(1)甲氨蝶呤(2)柳氮磺胺嘧啶(3)来氟米特(4)硫酸羟氯喹3.糖皮质激素4.生物制剂三：外科手术治疗依那西普重组可溶性TNF-α受体抑制剂英夫利西单抗人鼠嵌合TNF-α拮抗剂阿达木单抗纯人TNF拮抗剂阿那白滞素IL-1受体拮抗剂利妥昔单抗抗人CD20单抗

治疗一、一般性治疗二、药物治疗

1.非甾族抗炎药：2.改变病情抗风湿药(1)甲氨蝶呤(2)柳氮磺胺嘧啶(3)来氟米特(4)硫酸羟氯喹3.糖皮质激素4.生物制剂三：外科手术治疗关节置换滑膜切除术

预后

不良因素多关节受累关节功能状态不良有关节外表现高滴度RF老年合并多种疾病治疗不当或不及时

小结