医学课件消化道出血6

消化道出血急诊科目录一、定义二、病因三、病情评估与诊断四、救治与护理五、补充------三腔二囊管压迫止血的护理一、定义急性消化道出血，以下简称消化道出血，是指从食管到肛管的消化道及胆胰等疾病引起的出血，主要表现为呕血和（或）血（黑）便，是急诊科常见的疾病之一。成年人，短时间内一次失血量达800ml或约占总循环血量的20%以上，出现低血压等周围循环衰竭表现者，称为急性消化大出血。大出血可危及生命，死亡率6%~12%。二、病因上消化道出血的病因（1）上消化道疾病：①食管疾病，如食管贲门黏膜撕裂，食管炎症、损伤、溃疡和肿瘤；②胃十二指肠疾病，如消化性溃疡（最常见约占50%）、急性出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、胃血管畸形等；③胃术后吻合口溃疡等；④肝硬化所指的食管胃底静脉曲张破裂（第二位病因约10%~25%）。（2）上消化道邻近脏器疾病：如胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、主动脉瘤破入消化道、肝癌或者肝脓肿破裂、纵膈肿瘤或脓肿破入食管等。（3）全身性疾病：如血管性疾病、血液病、尿毒症、急性感染。下消化道出血病因约80%~90%发生在结肠，50%左右为大肠癌出血引起，小肠出血少见。（1）肠道新生物：肠管息肉、良恶性肿瘤等，常为隐匿性失血或间歇性便血。（2）血管疾病：肠系膜动脉栓塞、肠系膜血管血栓形成、血管发育异常或血管扩张等。（3）憩室病：是小于30岁青年人小肠出血最常见的病因。（4）炎性肠疾病：慢性溃疡性结肠炎，克罗恩病，放射性肠炎，肠结核，急性坏死性小肠炎等。（5）医源性出血：内镜取活检、息肉切除或肠道术后，放射性直肠炎等。（6）其他：缺血性结肠炎、痔疮、肛裂、直肠和肛管脓肿、肠套叠、肠扭转、腹部外伤等。三、病情评估与诊断评估病史1.前驱症状：出血前多有腹痛。如消化性溃疡出血前，疼痛节律消失，服用抗酸药物无效，还有头晕心悸、恶心等症状。2.既往史：追问既往有无容易引起消化道出血的相关病史，以判断病因。如规律性上腹痛、进食和服用制酸药可缓解的上腹痛提示消化性溃疡。大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史提示肝硬化、门静脉高压症。进行性体重下降和厌食症应考虑消化道肿瘤。有服用阿司匹林、类固醇类药物史者应怀疑出血性胃炎。3.现病史：呕血和（和）或便血的量、性状、颜色和次数。有无周围循环衰竭、休克等血容量不足表现。出血早期可无贫血，出血后3~4小时出现不同程度的贫血。消化道大量出血后3~5天内，多数患者出现<38.5℃的吸收热。诊断1.上消化道出血呕血和黑粪症是其特征性表现。呕血颜色取决于出血量、出血时胃内容物的量以及血液在胃内与胃酸接触的时间。2.下消化道出血棕色粪便混有或粘有血迹，出血多来源于乙状结肠、直肠或肛门；大量鲜红色血便，提示出血来自左半结肠；栗色粪便意味着出血位于右侧结肠或小肠；血性腹泻伴腹痛、里急后重多为炎性肠疾病、缺血性结肠炎。3.出血严重程度的评估（1）休克指数：即脉率/收缩压，正常值为0.54±0.02。当休克指数为1，失血量约800~1000ml；指数>1，失血1200~2000ml。（2）临床表现：一般成人每日消化道出血>5~10ml，大便隐血实验即可阳性；出血50~100ml，可出现黑粪症；胃内积血达250~300ml，可引起呕血。出血量<400ml时，一般不引起全身症状；超过400~500ml时，可出现头昏、心慌、乏力等全身症状；短时间内出血超过1000ml时，可致低血压等周围循环衰竭，表现为视物模糊、头晕、手足湿冷、冷汗、直立位昏厥、脉搏加快、血压下降等。（3）辅助检查：血常规（血红蛋白<100g/L则表示红细胞已丢失50%）、肾功能（消化道出血患者常出现肠源性氮质血症。若尿素氮超过40mmol/dl,而肌酐正常，表明有大出血。）4.出血部位与病因的确定（1）根据临床表现和有关检查，a.有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水等，应考虑肝硬化引起食管胃底静脉曲张破裂出血。b.有溃疡病史者，考虑消化性溃疡出血。c.40岁以上患者近期有排便习惯或大便性状改变，大便带血或呈黏液血便，应考虑到结肠癌的可能。（2）辅助检查：a.内镜检查，诊断消化道出血病因的首选检查方法。b.超声、CT等影像学检查。

c.选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影。d.核素检查。e.X线钡餐或钡灌肠造影。四、救治与护理救治原则

正确评估失血程度，充分补液输血以保证重要脏器的血流灌注，防止休克及脏器功能衰竭，控制活动性输血。明确出血原因与部位，防治并发症。病因和部位不明的消化道大出血经积极非手术疗法后仍有出血，且血压、脉搏不稳定，或出血控制后又反复初学者，要尽早采用手术或介入止血治疗。护理措施1.即刻护理措施卧床休息，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅。低氧血症时给予吸氧。2.补充血容量，纠正休克对急性大出血患者需迅速建立2~3条静脉通路，立即按医嘱查血型与配血，尽早输入平衡液或右旋糖酐等，补足血容量，改善急性失血性周围循环衰竭。补液与输血量应视患者周围循环动力学、尿量及贫血改善情况而定，并根据病情正确掌握输液速度。

失血性休克者，应加快输液速度，出现下列情况应准备紧急输血：①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②失血性休克；③血红蛋白低于70g/l或血细胞比容低于25%。但对老年人或原有心肺疾病者，不宜补液过快，以防肺水肿的发生。3.非手术止血措施与护理a.药物止血：常用药物有血管加压素、生长抑素对食管胃底静脉曲张破裂出血疗效较好，也可用于其他胃肠道出血。雷尼替丁、法莫替丁等H₂受体阻滞剂或奥美拉挫、洛赛克等质子泵抑制剂对消化性溃疡和出血性胃炎所致出血有效。按医嘱给予保护胃黏膜和可预防应激性出血的药物。严重消化道出血患者常伴有各种凝血因子缺乏，按医嘱补充维生素k，并根据血液检查情况及时补充各种凝血因子、纤维蛋白原、血浆、血小板等。b.胃内局部止血：仅适用于胃出血。急性出血期插胃管，既可作鉴别是否为上消化道出血，又可作为治疗的途径。如抽取为血性样本，可行洗胃止血处理。常用去甲肾上腺素6~8mg或凝血酶冻干粉1000~2000IU加入100ml4℃的生理盐水经胃管灌注或直接口服，可分别收缩局部黏膜血管或使纤维蛋白原转变成纤维蛋白加速血液凝固而起止血作用。护理时应注意防止发生异物吸入，加强腹胀情况的监测，并置患者于头高脚低位。c.三腔二囊管压迫止血：用于食管胃底静脉曲张破裂出血药物治疗无效时，可直接压迫食管中下段曲张静脉以控制出血。d.其他：如对已充分补液但仍然血压低的患者，遵医嘱应用血管活性药物如多巴胺，预防性应用抗生素等。亦应做好内镜治疗的准备。4.严密观察病情

在临床病情观察和抢救中，应加强预见性意识，及时配合采取预见性治疗措施和提供相应护理措施。a.密切观察生命体征、神志变化。b.出血严重程度的监测：记录呕血、便血的次数、量、色和性状及伴随症状的变化，及时留取标本。结合全身表现判断是否出现周围循环衰竭。c.观察止血效果：通过观察呕血、便血情况和氮质血症变化以及血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容和网织红细胞计数检测，综合判断出血是否停止。由于肠道积血需2~3天左右才能排尽，故不以黑粪症作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑出血或再出血：反复呕血，或黑粪症、便血次数增多伴肠鸣音亢进。经充分补液输血后周围循环衰竭表现仍未见明显改善，或暂时好转后又恶化血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续升高。补液和尿量足够情况下，血尿素氮持续或再次升高。胃管内抽出新鲜血。5.饮食护理

大出血休克、呕血、便血者应禁食。少量便血或仅有少量黑粪症而无呕血者给予清淡无刺激性流质饮食。消化性溃疡无呕血者给予少食多餐流质饮食，可中和胃酸，促进蠕动，缓解疼痛有利于溃疡愈合。呕血停止12~24小时后一般即可进流质饮食，如为食管胃底静脉曲张破裂出血需在出血停止2~3天后进食流质。病情稳定后可由半流质饮食改为软食，软食要营养和容易消化，忌食生冷硬，刺激性食物。6.心理护理消化道出血患者常有恐惧不安、紧张等，导致出血加重或再出血。因此，应及时清除血迹，对患者及家属传授消化道出血相关知识，消除其恐惧和紧张心理。7.随时做好抢救和手术准备对危重患者应做好抢救的各项准备，及时执行抢救措施。止血效果不好考虑手术者，应积极做好术前准备。三腔二囊管压迫止血的护理操作方法1.使用方法（1）三腔二囊管使用前做好充气实验，证明无漏气后，即抽空气囊，涂上液状石蜡，插入胃内50~60cm，抽得胃内容物为止。（2）向胃气囊充气200~300ml，再将管向外抽提，感觉管子不能再被抽出并有轻度弹力时将管子拉紧。然后在管端悬0.5~0.75kg的物品作牵引压迫。（3）观察止血效果，如仍有出血，再向食管囊充气50~80ml，然后使用血压计测压，增加或减少食管囊内注气量，需使其压力维持在30~40mmHg。2.固定方法（1）用一条脱脂棉垫，长10~15cm，宽3.5cm，靠近鼻翼处绕在三腔二囊管上。（2）再用一条胶布，长12~16cm，宽3.0cm，先贴近脱脂棉下缘紧绕三腔二囊管缠2~3圈，然后螺旋形向上缠绕在脱脂棉上，不得滑动。（3）贴近鼻翼处要以脱脂棉接触，避免直接接触皮肤。（4）特点：使用脱脂棉垫借助鼻翼和胃底贲门为固定点，可使气囊始终压迫出血部位。三腔二囊管牵拉固定后，病人翻身大小便等可不受限制。脱脂棉垫是缠在三腔二囊管上，外面缠绕胶布，在一侧鼻孔外贴近鼻翼处，不影响正常呼吸。护理措施1.放置三腔二囊管后，应及时、间断抽吸胃内容物，必要时用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无血吸出，判断止血效果。对止血效果不好，连续抽出胃内鲜血者，应及时报告医生。2.及时抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物，还可以减少积血在肠道中滞留，后者可被细菌分解，增加血氨浓度，诱发肝性脑病。3.三腔二囊管应用时间一般不宜连续压迫72小时，否则可使食管到胃底受压迫时间长而发生溃烂、坏死，应每12小时放气观察15分钟，