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文档简介

**师范大学附属**医院麻醉药品和精神药品门诊专用病历本备注：对长期使用麻醉药品、精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者，以及中、重度慢性疼痛患者等需长期使用麻精药品的患者，须留存以下资料：1.专用门诊病历；2.二级以上医院开具的诊断证明复印件（开具麻醉药品和第一类精神药品），二级及以上医院开具的诊断证明复印件（开具第二类精神药品）；4.知情同意书；5.患者无法前来就诊的情况下，为患者代办人员的身份证明复印件；患者常住地村（居）开具的证明；委托书。病历首页一、患者信息身份证号婚姻诊断时间药物过敏史麻精药品使用史家庭住址工作单位联系电话二、代办人信息身份证号与患者关系家庭住址工作单位联系电话病历记录就诊日期：科室：疾病情况：用药情况：委托书委托人（患者本人有效身份证件号码：本人于年月日，因病门诊镇痛治疗，按照相关规定在贵单位建立并使用有效的《麻醉药品专用病患者关系：作为我的代办人，代为在门诊领取所需麻精药品。代办人全权代表本人，所产生的后果，由本人承担。代办人签名：年月日注：委托人因病情无法填写时，可由代办人代替填写；所有签名处均需本人摁手印确认。

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