医院传染病知识培训课件：《输入性疟疾》

黄热病基本知识传染病知识培训------------输入性疟疾内容一、输入性疟疾发病态势二、输入性疟疾诊断与治疗三、输入性疟疾疫情处置程序据WHO报告，全球有90多个国家和地区流行疟疾,约21亿人受疟疾威胁；

每年有3-5亿人感染；

每年因疟疾死亡人数达100-200万，90%在非洲。

疟疾流行情况全球中国

21个省、市（区）有疟疾疫情报告（2010年）,16个省有疟疾传播,11个省、区有疟疾流行云南和海南有当地恶性疟流行，其他各省有从非洲，东南亚地区以及云南和海南返回流动人口输入性恶性疟感染和死亡病例报告。云南、海南、河南、安徽，湖北、江苏、四川、广东、广西、贵州和西藏11个省、区有间日疟流行2010MalariadistributioninChinamalariafreeincidence<1/tenthousandincidence>1/tenthousand

incidence>10/tenthousand

Incidence>100/tenthousand湖北省2010年疟疾发病分布2010年429例疟疾，分布全省52个县（市）；报告病例前三位县（市）为：枣阳（93例）、广水（44例）、襄州（31例）；2012全省9例本地疟疾病例分布一、输入疟疾发病态势三日疟卵形疟恶性疟间日疟（一）输入疟疾种类1999-2013年输入疟疾586例（二）输入疟疾年发病分布1999～2013年输入疟疾586例构成比%（三）输入疟疾构成比(%)Pf61.26%Pv35.84%Pm1.02%P01.54%混合感染0.34%输入性恶性疟病情分布轻症病例

91.97%重症病例

5.82%重症死亡病例

2.22%湖北省1999-2013年输入疟疾感染地分布感染地名称国家及地区数恶性疟间日疟三日疟卵形疟合计构成比%非洲25323644839967.81

东南亚8361022114124.27

省际454100467.92合计3736420769586100.001999-2013年输入疟疾发病地分布(一)疟疾诊断/治疗相关定义(二)临床表现(三)实验室检查(四)病例诊断(五)疟疾治疗二、输入性疟疾诊断与治疗（一）疟疾诊断/治疗相关定义1、复燃

-由残存的红内期疟原虫引起表现为经抗疟原虫治疗后，患者的临床症状消失，但红内期疟原虫未全部杀灭，1个月内再次出现临床症状（4种疟原虫均有可能发生复燃）。2、复发-由红外期疟原虫休眠体引起上年度流行季节感染疟疾出现症状，治愈后第二年非流行季节再次出现疟疾症状（P.v和P.o)3、临床治愈

指患者临床症状消除，但血液中仍然存在少量红内期疟原虫。4、根治不仅临床症状消失，而且红内期和红外期（肝内）疟原虫均被消除，使复燃和复发不能发生。1、疟疾典型症状典型症状:发冷、发热、出汗；特点：周期性发作，每天、隔天或隔2天发作一次；主要体征：脾肿大和贫血(发作多次后多见)；重症病例：抽搐、昏迷等神经系统症状；（二）临床表现2、不典型疟疾原因不明发热,热型和发作周期不规律胃肠型症状（恶心呕吐、胃部不适、腹痛腹泻）中枢神经型症状（抽搐、昏迷、脑水肿、脑干受损）非典型疟疾与其他疾病的鉴别（乙脑、败血症，伤寒、副伤寒，登革热、血吸虫病，钩端螺旋体病，黄热病、中毒性痢疾、附红细胞体、急性溶血性疾病等鉴别）3、疟疾临床症状与疟原虫发育期疟疾病程主要临床表现疟原虫发育期镜检疟原虫前驱期疲乏、头痛、不适、畏寒、低热。肝细胞疟原虫发育成熟裂殖子释入血流。原虫密度低，镜检多为阴性。发冷或寒战期（数分钟～1h）伴头痛、恶心和呕吐，体温超过38℃。红细胞内可见大部分裂殖体和环状体。裂殖体和环状体。发热期(3～4h)头痛剧烈，体温超过40℃。红细胞内可见大量的环状体。环状体。出汗期(2～3h)大汗淋漓、体温降至正常。同上同上间歇期Pf不规则，短者仅数h、长达24～40h;Pv及Po40h;Pm64h。患者感觉疲倦外无其他不适Pf仅见环状体，其他疟疾以大滋养体为主，各期均有。Pv、Po、Pm以大滋养体为主，各期均可见;Pf在各期均仅见环状体，病程7-10天后可见配子体。

4、恶性疟1、潜伏期：平均为12d

2、临床发作：热型常不规则，有时可见持续高热常有似重症感冒型和似腹泻型等症状孕妇、婴幼儿或无免疫力人群易发展为重症疟疾、脑型疟而死亡高热伴神经系统症状常见持续高热（高达42℃），热型常不典型非典型临床症状高原虫密度血症原虫密度常>10%外周血发现晚期滋养体和裂殖体5、重症疟疾常见临床症状6、重症疟疾主要并发症

（1）抽搐成人脑型疟表现为反复抽搐者，常提示脑部损害，预后较差脑部损害多为脑水肿和脑干受损的临床表现，其中尤以脑干受损最为凶险（2）贫血严重贫血病人往往预后不良红细胞<100万/μl时，可能立即危及生命（3）代谢性酸中毒和低血糖常见于高密度原虫血症的脑型疟病人与原虫代谢消耗葡萄糖有关可能与组织缺氧和无氧代谢有关。（4）肝、肾功能损害在严重感染的脑型疟病人中，肝肾功能损害比较常见血肌酐>265μmol/L（44～133μmol/L）血清总胆红素>171μmol/L(3.4～17.1μmol/L)（5）脑组织受损临床表现脑水肿临床表现（失语、意识障碍）脑干损害（意识障碍、瞳孔和眼球运动变化、去脑强直、生命体征变化）中枢性呼吸衰竭脑脊液压力升高（成人脑脊液压力正常为

0.69－1.76kPa，70－180mmH2O）脑脊液压力>180mmH2O者，病死率极高病原检测（镜检疟原虫）抗原检测（RDT）基因检测（PCR）（三）实验室检查1．病原检测

镜检疟原虫优点可鉴别虫种和测定原虫密度缺点准确结果依赖有经验的化验员费时快速免疫诊断试条(RDT)操作简单、快速不能测定原虫密度，对P.v敏感性较低价格较高,保存时间较短2．抗原检测5uL血15分钟看结果检测特异性、敏感性优于镜检检测时间和成本高于镜检目前主要用于病例核实、特殊诊断和抗药性检测3．基因检测（PCR）P.malariaeP.ovaleMarkerP.vivaxbpP.falciparum（四）病例诊断1、疑似疟疾病例既往病史（可能的感染机会）生活或去过疫区(或输血史）；临床症状有原因不明发热有贫血症状白细胞数正常或偏低，单核细胞比率增高2、临床诊断病例有流行病学史有典型临床症状和体征发热多见午后，发热前有寒战,体温上升，持续数小时后下降，拌有不同程度出汗。发热呈间歇性（每天、隔天或隔2天）发作多次发作者可出现脾肿大和贫血重症病例可出现抽搐及昏迷等症状3、实验室确诊病例1、有临床症状和体征2、实验室诊断阳性（1）显微镜血涂片查见疟原虫(病原检测)（2）快速免疫诊断试条检测阳性(抗原检测)（3）PCR检测阳性(基因检测)血中查见疟原虫红细胞感染原虫密度≥5%或Pf晚期虫期提示重症；患者伴昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一项或多项4、重症恶性疟诊断

（1）及早治疗和规范治疗原则及早治疗和规范治疗能迅速控制临床症状，控制复燃、复发和病死率，并能减少疟疾传播。1、治疗原则（五）疟疾的治疗（2)治疗药物的选择与应用原则遵循安全、有效、合理和规范的原则，结合患者感染疟原虫种类及其对抗疟药物的敏感性和患者的临床表现，合理选择药物。(3)安全用药原则严格掌握治疗剂量和疗程，严密观察可能的毒副反应，G-6-PD缺乏人群，应在医护人员的监护下谨慎服用伯氨喹（4）给药途径

一般疟疾患者宜采用口服给药。重症疟疾可用肌注或静脉给药，病情缓解或清醒后，若仍需要继续抗疟治疗时,可改用口服给药。（1）间日疟病例临床治疗

氯喹/伯氨喹八日疗法氯喹：成人口服总剂量1.2g（8片），第1天0.6g（4片），第2、3天各0.3g（2片）；对原虫的作用：妨碍原虫核酸复制，原虫不能消化吸收的血红蛋白。体内半衰期：血浆半衰期约10天。不良反应：头痛、恶心、呕吐等（停药后可恢复）。可抑制心肌兴奋性和房室传导（心脏病患者慎用）。2、疟疾治疗方案

伯氨喹：成人口服总剂量180mg（24片），在服用氯喹的第1天起，每天顿服22.5mg（3片），连服8天。

对原虫的作用：杀灭肝内期疟原虫,根治间日疟，杀灭红内期疟原虫配子体,阻止传播。

体内半衰期：血浆半衰期短(6—8h)，需多次服药。

不良反应：G-6-PD缺陷者，可致严重急性血管内溶血。该疗法也适用于卵形疟和三日疟的治疗。儿童间日疟病例临床治疗

15岁以下儿童应按成人体重（50Kg）剂量折算儿童实际体重所需剂量，或根据不同年龄组比例折算年龄组（岁）≤11～34～67～1213～15≥16剂量（按成人比例）1/10～1/81/6～1/41/31/23/41/1儿童服药剂量注:＜1岁婴幼儿抗疟治疗不建议使用伯氨喹。（2）非重症恶性疟病例临床治疗采用青蒿素类复方口服剂型进行治疗:

青蒿琥酯片加阿莫地喹片双氢青蒿素哌喹片复方磷酸萘酚喹片复方青蒿素片青蒿素类药物：作用迅速，代谢也快，复燃率较高。对原虫的作用：干扰原虫表膜（线粒体）功能阻止原虫摄取营养，原虫胞浆和营养物质大量损失原虫死亡。青蒿素类药物对胚胎有毒，怀孕3个月以内的孕妇不能用。双氢青蒿素哌喹片（每片含双氢青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg）口服总剂量8片半衰期：双氢青蒿素4h，哌喹7～9天

年龄首剂6～8h24h48h≥16222211～151.51.51.51.57～1011111-60.50.50.50.5

恶性疟用青蒿素类抗疟药治疗后，应加服伯氨喹，成人口服总剂量45mg，分2天服，每天1次，每次22.5mg。不同年龄组服药剂量（片）（3）恶性疟与间日疟混合感染病例治疗

采取先治疗恶性疟，后根治间日疟原则恶性疟治疗：青蒿素类药物复方药（ACT）间日疟根治：伯氨喹8天疗法，剂量和疗程同间日疟治疗方案坚持病因治疗和对症治疗并重的原则。（4）重症恶性疟治疗原则病因治疗药物的选择首选药物青蒿琥酯和蒿甲醚针剂没有合适制剂时，也可采用片剂溶解后鼻饲给药成人静脉注射首剂120mg，12h、24h各1次，每次120mg（WHO最新标准）；之后根据病情选择继续静脉注射（每天1次，每次60mg）至连续7天或改口服ACT一个疗程。半衰期：30分钟。注：用药时，临时配制药液、充分溶解、缓慢静脉推注。

青蒿琥酯-静脉注射A病因治疗成人肌内注射每天1次，每次80mg，连续7d，首剂加倍；（病情危重时，每4-6h肌肉注射80mg）半衰期：13h。当病人病情改善并能口服抗疟药时，建议改用ACT一个疗程。蒿甲醚-肌肉注射B对症治疗措施高热采用有效的解热药物和物理降温，尽可能使体温降至38℃以下。抽搐采用镇静药物，如安定10mg静脉注射，或氯丙嗪100mg肌注等。注1、应注意脑水肿、脑干损害的病理改变

2、儿童脑型疟病人抽搐比较多见，但随着体温下降而逐步控制。贫血当红细胞数低于200万/μl时，应考虑少量输新鲜全血当红细胞数低于100万/μl时，应立即输血。每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根据病情而定。酸中毒脑型疟病人酸中毒会变得更加严重常规先给予5%碳酸氢钠125ml，以后根据检验结果再以补充。

低血糖脑型疟病人出现低血糖得不到及时纠正，病人会骤然死亡，应给予葡萄糖水输液肝、肾功能严重损害是脑型疟和其他重症疟疾的最严重的并发症出现无尿型肾衰应连续48h不间断的透析脑水肿当出现脑水肿时，应及时应用脱水剂一般可用20%甘露醇或25%山梨醇，每次1~2g/kg肾功能正常者可用速尿脱水脑干损害脑干损害是最严重的并发症之一脑干损害治疗难度较大可尝试原虫裂殖体期前给予抗疟治疗需要丰富临床经验和专业知识，不易掌握呼吸衰竭多见于脑型疟中枢神经受损者脑型疟中最凶险的并发症之一按急性呼吸衰竭处理三、输入性疟疾疫情处置程序（一）输入性疟疾判定（二）疫点判定（三）疫情处置（四）流调报告内容及要求

（一）输入疟疾判定诊断依据：

流行病学史、临床表现及实验室检查。判定条件：

（1）本地为非疟疾流行区曾在疟区传播季节过夜史和输血史的疟疾病例。

（2）本地为疟疾流行区病例来自疟疾流行区或从疟疾流行区返回（疟疾传播季节过夜）。其在当地疟疾传播季节发病者，发病时间距进入当地的时间间日疟、恶性疟、三日疟、卵形疟依次短于25天、27天、35天、26天。（二）疫点判定疫点

发现输入性疟疾患者或疟原虫携带者、且具有传播疟疾的媒介（按蚊）的自然村、居住点或单位视为输入性疟疾疫点，在城区病家周围50m范围为疫点。

疫点分类：

非活动疫点仅有原发输入性疟疾的疫点。

活动疫点发生由原发输入性疟疾产生的继发疟疾病例的疫点。（三）疫情处置

1、初诊信息报告：患者就诊村医务室（社区卫生服务站），将姓名、性别、年龄、住址、发病时间、外出地点及联系电话等基本信息报乡镇卫生院，并敦促患者到乡镇及以上医疗机构进一步诊断治疗；患者就诊乡镇卫生院及以上医院首诊医生必须及时将患者信息报医院公共卫生科；就诊医院应立即将患者基本信息报县疾病预防控制中心。一般病例：县疾控对患者就诊医院提供诊断、治疗和和帮助，开展流行病学调查和疫点处理。重症病例：县疾控应将患者基本信息逐级上报至省疾控。省疾控聘请临床专家一起赴现场进行病例核实、临床救治，指导当地开展流调和疫点处理。2、输入性疟疾诊断

首诊医生应详细询流行病学史，在未排除其他感染性疾病之前，应首先考虑疟疾病，开具化验单血检疟原虫，或采用疟疾快速诊断测试剂检测。

检验员对病人采制血片或快速诊断试剂检测。当血检疟原虫和快诊试剂检测阳性者，根据疟原虫形态确定疟疾种类（保留患者血液3-5ml）。3、疫情报告

首诊医生诊断的疟疾病例应及时报医院公共卫生科，由疫情信息员进行疫情网络报告。重症病例网报告时间2小时以内；一般病例网报告时间24小时内。在备注栏注明输入疟疾感染地国家或地区名称及诊断为三日疟、卵形疟病例；4、病例核实

医疗单位网报输入性疟疾病例由县级或市级疾控中心复核，并将输入疟疾血片、血液和滤纸血膜送省疾控中心复核；对报告疑似疟疾的病例，经复核确诊后作疫情订正报告。复核确诊时间一般病例应在3个工作日内完成，重症疟疾在24小时内完成。5、抗疟治疗

一般病例：现症病人抗疟药规范治疗；输入间日疟和卵形疟应在次年的休止期抗复发治疗。对患者服药全程督导。重症病例：选择用药剂型，积极抗疟治疗，对并发症进行对症处理。6、个案调查

县疾控对病人开展流行病学个案调查，填写个案调查表。一般病例个案调查时间为疫情报告后3个工作日内完成，重症病例在24小时内完成。

7、疫点调查及处理

疫点调查：3个工作日内完成；疫点周围人群调查，对发热病人进行血检筛查，媒介种类及密度调查。疫点处理：7个工作日内完成；疟疾流行季节及时发现和治疗的疫点：采取病家防蚊、灭蚊（室内喷洒家用杀虫剂、点蚊香）；未及时发现输入病例：应在患者家庭及居住点居民室内，用杀虫剂进行滞留喷洒或浸帐灭蚊，对患者家庭及四邻2岁以上人群开展预防性治疗。非流行季节：重点是规范治疗患者，可不做疫点处理。8、患者随访及监测

恶性疟患者治疗后的第1、3和6个月，各随访一次；间日疟、卵形疟治疗后6、12、24个月各监测1次。9、疟防知识宣传

宣传对象：病家属及疫点居民宣传内容：蚊虫是传播疟疾的媒介，疟疾的基本症状，患病后及时就医。注意防蚊：住房安设纱门、纱窗，卧室挂蚊帐。