医院培训课件：《痔管理临床实践指南（ASCRS2018版）》

痔管理临床实践指南（ASCRS2018版）————陈文平译痔病的发病率及处理现状痔病是临床内、外科最常见的疾病之一年龄大于50岁的人口中，有50%以上患有痔病很多肛门直肠疾病都被错误地归因于痔病痔病需要更好地评估和管理

痔病的评估推荐1：需详细询问疾病特异性病史及进行专科检查，着重了解症状和危险因素的程度和持续时间（1级推荐，C级证据）痔病的评估识别痔病相关症状和危险因素，如便秘等。重点询问病变范围、严重度及症状持续时间，如：出血、脱垂、卫生问题及疼痛等。仔细评估纤维摄入量及排便习惯，包括大便频率、规律、形状及排便感觉等。直肠出血患者，仔细询问家族史，重点询问肠道病史，以排除偶发或遗传性的结直肠肿瘤痔病的评估—病史询问观察肛周局部情况，指诊以及用肛门镜或直肠镜排除是否有其他肛管疾病，如肛裂、肛瘘、脓肿或克罗恩病等，了解括约肌功能。让患者在厕所内努挣也可有助于痔病脱垂的诊断，也可排除直肠脱垂。内痔应予以分级（Ⅰ~Ⅳ级），对治疗方法的选择有导向意义

实验室评估不是必要的

痔病的评估—体格检查推荐2：对于有痔症状和直肠出血的患者，可选择使用结肠镜检查（1级推荐，B级证据）痔病的评估直肠出血通常由痔病引起，但也可能与结直肠肿瘤、炎性肠病、其他类型结肠炎、憩室病和血管发育异常有关完整的个人史，详细的家族史，以及包括直肠镜和（或）软性乙状结肠镜在内的体格检查，可识别出高危患者（需要进一步检查）对于满足表1标准的患者需查全结肠镜，无法耐受者，可作直肠镜检查，并结合钡灌肠或相应指南中的其他诊断手段痔病的评估—内镜检查表1.全结肠评估适应症1.≥50岁，最近10年没有进行肠镜检查2.≥40岁，或比诊断年龄小10岁，但其病史中有一项呈阳性，直肠癌患者的直系亲属，或小于60岁的上皮内瘤变的患者3.≥40岁，或比诊断年龄小10岁，但其病史中有两项呈阳性，直肠癌或晚期腺瘤患者的直系亲属4.粪便免疫检测阳性（FIT)5.粪便DNA检测阳性痔病的评估—内镜检查痔的一般治疗推荐3：改变饮食习惯和排便习惯通常是对有症状的痔患者的主要一线治疗，饮食改变包括充足的液体和纤维摄入。（1级推荐，B级证据）一般治疗便秘与不正常的排便习惯是痔病症状发作的重要原因增加膳食纤维和水的摄入对改善轻中度痔病的脱垂和出血症状有显著作用建议患者保持良好的大便习惯，比如避免努挣和长时间排便，因为努挣和长时间排便能增加痔病的发生率一般治疗推荐4：药物治疗是提供一种期望损伤较小，效果较好的可能的一种痔病治疗方案。（2级推荐，B级证据）

静脉张力剂是一种用于治疗急、慢性痔病的药物。如地奥司明片等药物治疗门诊治疗推荐5：多数I、II度内痔及部分经药物治疗无效的III

度内痔可采用门诊治疗，如结扎法、硬化疗法、红外线疗法等，痔结扎疗法是最有效的选择。（1级推荐，A级证据）门诊治疗门诊治疗的目的：通过改变痔组织大小和血流来缓解症状，通过加强痔组织在肠壁的固定来缓解脱垂。患者对门诊治疗的耐受性相对较好，只引起轻微的疼痛和不适但都有不同的复发率，有些疗法需要重复应用门诊治疗治疗症状性内痔，常用而有效一项研究分析显示，胶圈套扎法在治疗II、III度痔病时复发率高，超过一半患者重复使用一项Cochrane回顾评估RBL对于不同分度痔病的治疗效果，结果发现，对于III度痔，痔切除优于RBL，然而对于II度痔的治疗没有明显差异。痔切除术后需要再次治疗的患者很少。对于凝血功能障碍的患者，RBL治疗的安全性证据有限，因此凝血功能障碍是RBL的禁忌症。

门诊治疗—胶圈套扎法（RBL)最常用的硬化剂是5%苯酚溶于杏仁油、植物油或十四烷基硫酸钠中，十四烷基硫酸钠是经过美国FDA批准的一种用于治疗下肢静脉曲张的药物。痔体顶端黏膜下注射0.5-2.0ml的1%十四烷基硫酸钠或5%苯酚。关于硬化剂的有效性数据有限，一项最近的研究表明硬化疗法对于III度痔1年后的成功率仅有20%。其对I度痔的治疗效果更佳。对于有出血倾向（如在接受抗血小板聚集或抗凝治疗）的患者特别有吸引力注射疗法也会导致黏膜溃疡、坏死或罕见的感染并发症，如前列腺脓肿或腹膜后脓肿。文献报道，在硬化疗法后约有8%的患者出现短暂的菌血症，对于那些具有高危因素者考虑预防性使用抗生素。门诊治疗—硬化疗法即用红外线照射引起痔组织内的蛋白质坏死常用于Ⅰ、Ⅱ度痔，尽管之前的文献报道其有较高的复发率，尤其是对于Ⅲ、Ⅳ度痔，最近的随机试验结果显示其治疗结果与RBL类似。门诊治疗—红外线疗法总体来说，严重并发症的发生率非常罕见。然而，肛周感染仍然是一个可由门诊治疗或肛门手术后产生的威胁生命的并发症。排尿障碍、疼痛加重，或治疗后发热可能是肛周感染的初始症状，如果出现这些症状，需要对患者进行紧急评估因此，在进行门诊治疗时，应以适当的方式向患者告知相关的罕见却具有破坏性的并发症门诊治疗—并发症推荐6：大部分血栓性外痔患者可从早期手术中获益（2级推荐，C级证据）血栓性外痔尽管保守治疗最终能够缓解血栓性外痔的症状，但是手术切除能更快消除症状，且复发率更低，疗效保持时间更长。保守治疗患者的症状缓解（疼痛、出血和/或包块）时间平均为24天，而手术治疗的患者仅需3.9天。

Cavcic等的一项前瞻性研究表明痔切除术获得了最好的疼痛缓解效果，其次是局部应用0.2%硝酸甘油者，血栓剥除术组效果最差。血栓性外痔手术治疗推荐7：对于那些症状由外痔引起或内外痔伴脱垂（III–IV度）的患者，推荐痔切除术。（推荐等级：基于高等质量证据的强推荐，1A）手术治疗对于那些经过治疗室治疗失败、有Ⅲ、Ⅳ度痔或有大量皮赘的患者，痔病的手术切除仍然是有一种非常有效的治疗方法。对18项将痔切除术和器械治疗相比较的随机前瞻性研究进行荟萃分析后显示，治疗III期痔病，痔切除术疗效最好，但疼痛较重，并发症发生率最高手术治疗—痔切除术（一）开放式或闭合式痔切除术都可采用不同的设备/器械完成，包括：手术刀、剪刀、单极电凝、双极电凝和超声刀，相比来说，没有一种是明显优于其他的一项荟萃分析纳入了11项RCT研究，对比了开放式和闭合式痔切除术的疗效，结果表明：闭合式痔切除术可减少术后疼痛、加快伤口愈合时间、减少术后出血发生率，术后并发症、复发率及感染发生率基本相似。双极电刀和超声刀用于闭合式痔切除术中，RCT实验结果表明两者术后疼痛评分和临床疗效均无差异，当然采用这些能量设备都会额外增加手术成本。手术治疗—痔切除术（二）吻合器痔固定术是采用一个环形吻合器切除靠近齿线的黏膜及黏膜下层组织，黏膜与黏膜吻合，导致肛垫重新复位、阻断痔动脉进而达到治疗目的。这种方法对脱垂内痔有效，但对外痔是无效的。吻合器痔固定术在疼痛、肛周瘙痒、急便感的改善方面并无明显优势，其他的临床参数表明均倾向于传统痔切除术。在其他的外科手术治疗痔病的系统回顾中也表明，吻合器痔固定术后复发情况相比传统痔切除术更为常见。吻合器痔固定术有一些独有的严重并发症（如直肠阴道瘘、吻合口出血及吻合口狭窄）手术治疗—痔固定术（一）即使用肛门镜式的多普勒探头确认每个痔核的动脉位置，并在其引导下将之结扎潜在优势是无需切除痔组织，减少疼痛。对于有脱垂症状的患者，该术式也有黏膜固定的作用总体来说，前瞻性研究表明采用HAL治疗具有很好的短期疗效。复发率为3.0%~60.0%手术治疗

—多普勒引导下的痔动脉结扎术（一）一项系统回顾评估（包括28项研究、纳入2904例Ⅰ-Ⅳ度痔疮患者）显示，复发率为3.0%~60.0%（数据池中复发率为17.5%），Ⅳ度痔患者术后复发率最高；0%-38%的患者需要术后镇痛；术后总体并发症发生率较低，总体出血发生率为5.0%，再次干预率为6.4%；手术时间19-35min。

一项随机前瞻性研究对比了RBL和HAL治疗Ⅱ、Ⅲ度痔病，RBL术后1年复发率为49%，HAL术后1年复发率为30%。造成这种差异的主要原因是RBL组更多的人需要再手术以消除症状（RBL组为32％，HAL组为14％）。复发率、痔状评分、并发症、5个评级的EQ-5D生活质量评分（即广泛使用的生活质量评估工具）和肛门控制功能评分相似，尽管患者在HAL术后早期疼痛更严重，但在每年生活质量调整所增加的成本方面，与RBL相比，HAL价格更贵，也没有效价手术治疗

—多普勒引导下的痔动脉结扎术（二）痔切除术后的并发症发生率较低，最常见的是术后出血。大样本试验报道术后出血发生率为1％-2％，急性尿潴留的发生率为1％-15％。椎管麻醉和HAL手术后尿潴留发生率较高，但随着静脉输液量的减少和谨慎使用局部麻醉，这种风险会降低。手术治疗—并发症推荐8：行痔切除手术的患者应使用多模式镇痛方案以减少麻醉药的应用，并促进快速康复。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。手术治疗一项115775例手术患者的回顾性分析，痔切除术后疼痛在529种确定性外科手术中排名第23位。一项纳入12项研究的荟萃分析显示，1095名患者行痔切除术并应用硝酸甘油局部治疗，疼痛显著减轻，与对照组相比，也更早恢复日常活动。评估侧方内括约肌切开术（LIS）的研究也显示可有效减轻术后疼痛，并减少痔切除术后止痛药的需求，LIS还可以降低术后尿潴留和肛门狭窄的发生率。痔切除术追加LIS的负作用就是术后可能发生轻微肛门漏液的风险，这种风险在大多数情况下是暂时的。三项随机对照研究评估了痔切除术后注射肉毒杆菌毒素A的作用，在痔切除术后1周内，能减轻术后疼痛，其不良反应包括气体失禁，与安慰剂相当。手术治疗—术后镇痛2项随机对照研究评估了布比卡因脂质体（LB）的止痛效果，189例痔切除术患者被随机分配到LB治疗组与安慰剂组，LB组疼痛程度评分明显较低，与接受安慰剂的患者相比，LB组更多的患者在术后12小时（59％）至72小时（28％）未使用阿片类药物。另一项研究中,100名患者在完成痔切除术被随机分配接受单剂量盐酸布比卡因75mg（0.25％，1：200,000肾上腺