2024年工伤赔偿协议参考样本（二篇）

第2页共2页2024年工伤赔偿协议参考样本甲方：_____有限公司（用工企业全称）法定代表人：委托代理人：乙方：_____，系已故职工_____之_____（明确与已故职工的关系）。现乙方受已故职工所有供养亲属的正式委托（具有特别授权），全权处理关于_____死亡的相关后续事宜。乙方居民身份证号码：甲方单位职工_____，因工作相关原因，于____年____月____日在厂区（或其他具体地点）内不幸受伤，经全力抢救，仍不幸离世。该职工_____生于____年____月____日，其供养亲属情况如下：父亲：姓名、年龄、出生日期、职业、家庭住址母亲：姓名、年龄、出生日期、职业、家庭住址妻子：姓名、年龄、出生日期、职业、家庭住址子女：姓名、年龄、出生日期、职业、家庭住址子女：姓名、年龄、出生日期、职业、家庭住址为妥善处理职工_____的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，甲乙双方经平等协商，自愿达成以下协议条款：一、甲方应向乙方支付丧葬补助金共计人民币_____元;二、甲方应一次性向乙方支付供养亲属补助金共计人民币_____元;三、甲方应一次性向乙方支付死亡补助金共计人民币_____元;四、其他相关费用共计人民币____元（大写：____仟____佰____拾____元整）。乙方在收到上述款项后，需签署相应的收款凭据；若乙方未能履行此义务，甲方有权暂停支付相关款项。第三条：乙方同意，在劳动合同期满或乙方主动提出解除劳动关系时，甲方将一次性支付全部工伤待遇，总计人民币_____元（大写：_____万____仟____佰____拾____元____角____分）。乙方在收到此款项后，需签署收款凭据；若乙方未能履行此义务，甲方有权拒绝支付。第四条：本协议一经双方代表签字确认，即具有法律效力。除本协议明确规定的赔偿金额外，乙方不再就本次工伤事件向甲方提出任何额外的工伤待遇要求，亦不再主张与劳动关系相关的其他工伤待遇权利。双方之间就此事再无任何争议。第五条：本协议自双方代表签字盖章之日起生效。本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份由甲方提交至相关部门备案。用人单位（甲方）：代表（签字）：签署日期：____年____月____日劳动者（乙方）或受托人（签字）：签署日期：____年____月____日2024年工伤赔偿协议参考样本（二）甲方：_____性别：_____出生日期：_____身份证号码：_____家庭住址：_____电话：_____乙方：_____公司注册地：_____法定代表人：_____鉴于甲方于____年____月____日在石家庄工地因违反安全操作规程导致受伤的事件，双方已充分理解并依据国家相关法律及_____地方法规，对事故的法律性质、处理结果有清晰的认知。为解决甲方的工伤问题，双方秉持实事求是、平等协商的原则，根据《工伤保险条例》，达成以下协议：一、赔偿金额确认：1.双方确认，乙方在____年____月____日前已支付甲方的两次住院医疗费共计人民币￥_____元，以及停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款人民币￥_____元。2.在上述金额基础上，乙方同意额外一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系的经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等），总计人民币_____元。甲方自愿放弃其他索赔，双方纠纷至此结束。二、付款安排：第一条第2项所述款项，签订本协议当日支付人民币_____元，____年____月____日前支付人民币_____元，剩余的人民币_____元应在____年____月____日前付清。乙方可通过银行转账方式支付，甲方的银行账户为_____。三、双方同意，自本协议生效之日起，劳动关系正式解除。四、自协议生效日起，乙方自愿放弃对赔偿金额差额的追索权。五、甲方自愿放弃基于劳动关系产生及解除的所有相关权利。六、协议签订后，双方不再有任何纠纷，甲方不得再以任何理由向乙方追究责任，亦放弃因劳动关系解除后的仲裁、诉讼权利。七、违约责任：1.如乙方延迟付款，甲方有权要求一次性支付剩余款项，并有权要求乙方按银行同期贷款利率的两倍支付利息。2.因一方违约导致的诉讼、仲裁或强制执行，违约方需承担对方的债权实现费用，包括但不限于调查费、交通费、通讯费、误工费（每日50元）、公证费、律