肝性脑病诊疗规范

肝性脑病一、基本概念肝性脑病，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流人体循环，是脑病发生的主要机制。二、临床表现肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰喝，诱因不明显，患者在起病数周内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于肝硬化患者和(或)门腔分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为5期。0期（潜伏期）又称轻微肝性脑病，无性格、行为异常，无神经系统病理征，脑电图正常，只有心理测试或智力测试时有轻微异常。1期(前驱期)轻度性格改变和行为失常，如欣快激动、淡漠少言、睡眠倒错、健忘。可有扑翼(击)样震颤(flappingtremor)，亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。2期(昏迷前期)以意识错乱、嗜睡、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算，言语不清、书写障碍、举止反常也很常见（衣冠不整或随地便溺）。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵孪及Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。3期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征常阳性，脑电图有异常波形。4期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛剌激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失。肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵孪和换气过度。脑电图明显异常。以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，病情发展或经治疗好转时，程度可进级或退级。少数慢性肝性脑病患者由于中枢神经不同部位有器质性损害而出现智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫，这些表现可能暂时存在，也有成为永久性的。轻微肝性脑病患者虽无有关症状和体征，可以从事日常生活和工作，但是这些患者的操作和反应能力下降，在驾车和高空作业时则容易发生危险。因此对于从事这些职业的肝硬化患者，应作有关检查，筛选出轻微肝性脑病。三、辅助检查(一)一般项目：参照肝硬化(二)选查项目：参照肝硬化（三）肝性脑病相关检查（1）血氨慢性肝性脑病患者多半有血氨升高。但急性肝性脑病患者血氨可以正常。（2）血气分析：肝性脑病患者多有电解质紊乱及酸碱平衡失调。（3）脑电图脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动，正常人的脑电图呈α波，每秒8-13次。肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢。Ⅱ-Ⅲ期患者表现为δ波或三相波，每秒4-7次；昏迷时表现为高波幅的δ波，每秒少于4次。脑电图的改变特异性不强，尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此外，脑电图对亚临床肝性脑病和I期肝性脑病的诊断价值较小。（4）心理智能测验对于轻微肝性脑病患者，心理智能测试能发现一系列异常，主要反应注意和处理速度功能的异常。（5）影像学检查急性肝性脑病患者进行头部CT或MRI检查时可发现脑水肿。慢性肝性脑病患者则可发现有不同程度的脑萎缩。CT及MRI检查的主要意义在于排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病。四、诊断标准肝性脑病的临床表现主要诊断依据为：①严重肝病(或)广泛门体侧支循环的基础及肝性脑病的诱因；②精神紊乱、昏睡或昏迷；③明显肝功能损害或血氨增高；④头部CT或MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病。扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。对肝硬化患者进行数字连接试验和心理智能测验可发现轻微肝性脑病。五、鉴别诊断以精神症状为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，因此凡遇精神错乱患者，应警惕肝性脑病的可能性。肝性脑病还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静药过量等相鉴别。进一步追问肝病病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断。六、治疗一般治疗去除肝性脑病发作的诱因是其一般治疗的基本原则，亦是其他药物治疗的基础，包括以下措施。（一）调整饮食结构因此对有肝性脑病患者应该限制蛋白质摄入，并保证热能供给。急性起病数日内禁食蛋白质（1-2期肝性脑病可限制在20g/d以内），神智清楚后从蛋白质20g/d开始逐渐增加至1g/（kg.d）。(二)慎用镇静药禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂，当肝性脑病患者出现烦躁时可应用异丙嗪、氯苯那敏等抗组安药物。（三）纠正电解质和酸碱平衡紊乱低钾性碱中毒是肝硬化患者常出现的内环境紊乱，应及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注（5%葡萄糖500ml+精氨酸10g静点）。肝硬化腹水患者的入液量应加控制（一般约为尿量加1000ml）,以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。(四)止血和清除肠道积血上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。因此，食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血，并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可采取以下措施：口服或鼻饲乳果糖（15-30ml2-3次/d），用白醋（白醋100ml+0.9%氯化钠400ml清洁灌肠）进行灌肠。(五)其他如患者有缺氧应予吸氧，低血糖者可静脉注射高渗葡萄糖，如有感染应及时控制，注意保持大便通畅，防止便秘。药物治疗由于氨中毒是肝性脑病的主要原因，因此减少氨的吸收和加强氨的排出是药物治疗的主要手段。（一）减少肠道氨的生成和吸收l.乳果糖：（15ml-30ml2-3次/d）口服治疗肝性脑病的一线药物，是肠道不吸收双糖，能酸化肠道，减少氨吸收，以保持大便每日1-2次为宜。当患者反应迟钝而无法口服药时可保留灌肠。2.拉克替醇：为肠道不吸收的双糖，能清洁、酸化肠道，减少氨的吸收，调节肠道微生态，有效降低内毒素。推荐的初始剂量为0.6g／Kg，分3次于餐时服用。以每日排软便2次为标准来增减服用剂量。3.口服抗生素：常用的抗生素有晶型利福昔明，常用剂量为800～l200mg／d，分3～4次口服，疗程有待进一步研究。4.益生菌制剂：口服某些不产尿素酶的有益菌如双歧杆菌三联活菌（0.63每日3次口服）可抑制有害菌的生长，减少氨的生成。(二)促进体内氨的代谢1.L-鸟氨酸-L-门冬氨酸是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，能促进体内的尿素循环(鸟氨酸循环)而降低血氨，每日用量10g-30g，常用门冬氨酸鸟氨酸10g+5%葡萄糖500ml日一次静点）。2.精氨酸；理论上具有降血氨作用，临床主要用于伴有代谢性碱中毒的肝性脑病患者，常用剂量为每日10g-20g，（5%葡萄糖500ml+精氨酸10g静点）（5%葡萄糖500ml+精氨酸10g静点）。(三)减少或拮抗假神经递质支链氨基酸(BCAA)制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬安酸等BCAA为主的复合氨基酸。其机制为竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成，其疗效尚有争议，但对于不能耐受蛋白质的营养不良者，补充BCAA有