脑卒中康复诊疗规范

脑卒中康复诊疗规范一、临床表现与评定1.症状与体征：由于脑卒中时损伤的部位，范围和性质不同，在临床上可以表现为（1）感觉和运动功能障碍：表现为偏身感觉（浅感觉和深感觉）障碍、一侧视野缺失（偏盲）和偏身运动障碍、平衡障碍、协调运动异常、不随意运动；（2）交流功能障碍：表现为失语、构音障碍等；（3）认知功能障碍：表现为记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、失认等；（4）心理障碍：表现为焦虑、抑郁等；（5）其他功能障碍：如吞咽困难、二便障碍、性功能障碍、意识障碍等。（6）常见并发症：肩关节半脱位、肩痛、复杂性区域疼痛综合征、下肢深静脉血栓形成、骨质疏松、关节挛缩、异位骨化、压疮、呼吸系统感染、泌尿系感染等。2.康复评定：（1）脑卒中运动功能评估：=1\*GB3①Brunnstrom运动功能评定：将脑卒中偏瘫运动功能恢复分为6期，根据患者上肢、手和下肢肌张力与运动模式的变化来评定其运动功能恢复情况；=2\*GB3②Fugl-Meyer评价法：包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度、疼痛评估。=3\*GB3③关节活动范围测量。（2）痉挛评定：采用改良Ashworth痉挛评定量表。（3）平衡功能评定：Berg平衡评定、平衡评定系统评定。（4）认知评定：MMSE评定量表、失用失认评估、偏侧忽略评估。（5）言语、构音障碍评估：波士顿诊断性失语检查、汉语失语成套测验等。（6）吞咽障碍评估：洼田饮水试验筛查、必要时吞咽造影。（7）意识障碍的评估：Glasgow昏迷评分、修订昏迷量表（CRS-R)。（8）心、肺功能评估。（9）心理评估：汉密尔顿焦虑、抑郁评定。（10）步态分析。（11）日常生活活动能力评定：改良的Barthel指数量表、功能独立性评估（FIM）（12）常见并发症评估。二、辅助检查1.一般检查：血常规（CRP）、尿常规、便常规、生化全项、感染四项、血型鉴定，凝血功能、甲状腺功能、尿细菌检查、心电图检查、泌尿系及腹部彩超检查、下肢静脉多普勒、肺CT。2.存在偏瘫肩痛或肩关节半脱位者行肩关节MRI、肩关节正位片检查。3.头颅CT（CTA）和MRI（MRA）检查。4.心脏彩超、颈部血管彩超检查。三、诊断标准1.急性起病，存在脑血管病危险因素；2.出现临床神经科定位体征和功能障碍患者。3.康复评定确定脑卒中后各种功能障碍范围及程度；4．头颅CT或MRI证实脑出血或脑梗死。四、康复治疗1.物理治疗（1）运动治疗早期主要进行床上良肢位的摆放、翻身训练、呼吸训练、坐位平衡训练、转移训练、关节活动度训练、血管舒缩性训练等。恢复期继续进行关节活动度训练、牵伸训练、呼吸训练等，并进行患侧肢体的运动控制训练，以及各种体位的变换及转移训练，同时进行站立床治疗及坐、跪、站立位的平衡训练和步行训练等。后期在继续加强前期治疗的基础上，根据患者运动控制能功、肌力、平衡功能等情况，循序渐进地进行减重步行、辅助步行、独立步行等。（2）物理因子治疗=1\*GB3①气压治疗：用于无明显痉挛的瘫痪肢体，预防静脉血栓形成。=2\*GB3②中、低频脉冲电治疗（电脑中频电、感应电、神经损伤治疗）：用于瘫痪肌群电刺激，20分钟，日一次。=3\*GB3③抗痉挛治疗：用于肌张力明显增高肌群降低肌张力，20分钟，日一次。=4\*GB3④蜡疗：用于疼痛、痉挛的肢体，20分钟，日一次。=5\*GB3⑤肌电生物反馈治疗：用于肌力0-2级的肌群增强肌力训练，20分钟，日一次。=6\*GB3⑥磁疗：用于疼痛、痉挛的肢体，20分钟，日一次。=7\*GB3⑦经颅磁刺激治疗：针对各种功能障碍（运动、言语、认知、吞咽、睡眠、卒中后抑郁、痉挛、神经病理性疼痛等）选择相应脑区及治疗频率进行治疗。=8\*GB3⑧冲击波治疗：针对肩痛、肢体痉挛进行治疗。每部位2000-4000次冲击。5-7天治疗1次。⑨正中神经电刺激：针对意识障碍进行促醒治疗。刺激部位：右侧正中神经，刺激电极置于腕关节掌面腕横纹上2cm的正中神经点，参考电极置于大鱼际处；电流强度：10～20mA；频率：50Hz；治疗方案：8h，日一次。⑩膀胱电刺激：20分钟日一次用于神经源性膀胱治疗。⑾膈神经呼吸肌电刺激治疗：20分钟日一次用于改善患者呼吸功能2.作业治疗（1）认知训练：对有认知障碍者根据认知评价结果进行定向、记忆、注意、思维、计算等训练，严重病人早期可进行多种感觉刺激以提高认知能力，有条件的音位可进行电脑辅助认知训练等。（2）知觉障碍治疗：对存在知觉障碍者进行相应的失认症训练和失用症训练，训练内容根据知觉评价结果可选择视扫描、颜色辨认、图形辨认、图像辨认训练和空间结构、位置关系训练等，得供必要的辅助训练标认和器具，并结合实际生活和工作场景进行训练。（3）日常生活活动（ADL）训练：早期可在床边进行平衡、进食、穿衣、转移等训练，情况允许尽量到治疗室进行训练，内容包括平衡、进食、穿衣、转移、步行、入厕、洗澡、个人卫生等方面，并在患者实际生活环境中或尽量模拟真实生活环境进行训练。（4）上肢功能训练：通过有选择的作业活动来提高运动控制能功，维持和改善上肢关节活动降低肌张力、减轻疼痛，提高手的灵活性和实用功能。（5）功能训练指导：包括日常生活活动指导，辅助器具使用训练和指导，并对有需要的患者进行环境改造指导和环境适应训练。3.语言治疗：对构音障碍者进行构音训练、发音训练、交流能功训练等，存在失语症的患者需进行听、说、读、写、计算、交流能力等内容的语言训练。部份患者需进行摄食-吞咽训练等。存在言语失用者需首选进行针对性训练。4.吞咽训练：针对吞咽障碍患者进行吞咽训练。5.中医康治疗（1）针刺治疗：采取分期治疗和辨证治疗相结合，取穴以阳经为主、阴经为辅。（2）推拿治疗：一般在中风后二周开始推拿治疗，以益气血、通经络、调补肝肾为原则，选穴参照针刺穴位，手法以滚、按、揉、搓、擦等为主。6.康复工程辅助技术早期或严重病例需配置普通轮椅，足下垂或内翻患者需配置踝足矫形器，膝关节不稳定者需配置膝踝足矫形器，平衡障碍患者需配置四脚杖或手杖，手功能障碍者需配置必要的生活自助器具如进食自助具等，预防和治疗肩关节半脱位可使用肩托，部份患者需使用手功能位矫形器或抗痉挛矫形器。7.常见并发症处理（1）感染：包括呼吸系统、泌尿系统等感染的治疗。行细菌学检查，应用敏感抗菌素治疗。（2）痉挛：首选无创的治疗方法，如抗痉挛肢体的摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展；运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定等治疗。（3）压疮：适当的体位，定时翻身，应用气垫床或海绵垫，及时清理大小便，改善全身营养状态，换药或手术治疗等。（4）肩痛：早期避免用力牵拉肩关节，局部经皮神经电刺激、激光治疗、中医定向透药疗法、雷火灸等物理治疗。持续肩关节活动度训练；应避免肩部过度屈曲、外展运动和双手高举过头的动作。必要时与止痛药物治疗。（5）复杂性区域疼痛综合征：建议适度抬高患肢并配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效；对于手肿胀明显的患者可采取短期应用类固醇激素治疗；外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀。手肿胀明显者应用冷疗。（6）肩关节半脱位：电刺激联合传统运动疗法；支撑装置防止恶化（肩带）。（7）关节挛缩：采用能够使肌肉保持拉长状态的姿势来维持关节活动度。（8）下肢深静脉血栓：可使用预防剂量的肝素或低分子肝素；