感染性休克护理常规

感染性休克护理常规【概念】感染性休克也称中毒性休克、败血症休克，由化脓性感染引起的又称脓毒症休克。脓毒症：可能的或确定的感染同时伴有感染的全身表现。重症脓毒症：脓毒症伴有器官功能障碍或组织低灌注。感染性休克：经过充分的液体复苏脓毒症引起的低血压持续存在。【护理评估】一．意识状态：患者早期可有精神紧张、焦虑、烦躁不安等，随着休克进展可出现意识淡漠、意识模糊、嗜睡和昏迷。二．生命体征：是否发热、低血压、低血氧饱和度；评估呼吸节律与频率；观察每小时尿量和24小时尿量等。三．末梢循环评估：观察指端温度与色泽，是否出现花斑；评估患者是否皮肤苍白、四肢冰冷、潮湿。四．评估患者炎症指标、血气分析等。五．心理-社会状况：患者和家属对休克的认识、家庭支持系统；患者有无焦虑、恐惧的心理，有无烦躁、躁动的表现。【护理措施】一．体位：平卧位或中凹体位，头偏向一侧，抬高头胸部10-20度，抬高下肢20-30度。机械通气患者给予半卧位，下肢抬高15-20度；循环不稳的危重患者绝对卧床，尽量避免或减少翻身与搬动。二．病情观察：（一）保持呼吸道通畅，正确给予氧疗，必要时建立人工气道行机械通气，保证供氧，进行气管内吸痰，观察痰液的颜色、量、性状。（二）观察病人意识状态变化，注意病人皮肤湿冷情况，必要时加盖棉被。（三）严密观察血流动力学变化：心率、血压、CVP、SVO2、CO等。（四）观察并记录每小时生命体征和尿量。三．饮食护理：病情急性期应禁食，第三天开始少量试餐，如米汤，每天6次，每次50-100ml，后可逐渐增加牛奶、肉汤等，以清淡、易消化饮食为主。一周后可改为半流质饮食，如蒸蛋、面条、肉末粥等；病情稳定后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、瘦肉、牛奶、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激食物。不能饮食者给予鼻饲，不能肠内营养者，给予静脉营养治疗。四．用药观察与护理：（一）尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克后1小时内应用抗生素。（二）液体复苏：备齐各种急救药品及物品，迅速建立2条以上静脉通路，合理安排输液顺序及液体速度。（三）加强特殊用药护理：推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物，维持初始治疗目标为平均动脉压(MAP)65mmHg以上。血管活性药物应通过中心静脉输注，观察用药效果，并观察末梢循环情况。五．心理护理：加强有效沟通和心理护理，满足患者合理需求，增加患者安全感，提高其对治疗和护理的依从性，消除其紧张恐惧的心理。加强病房环境管理，促进改善患者睡眠质量。六．并发症观察与护理：（一）呼吸功能衰竭：密切观察病人呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，了解缺氧程度和呼吸功能。若发现病人呼吸频率大于30次/分或小于8次/分，提示病情危重；若病人出现进行性呼吸困难、发绀、氧分压小于8kPa（60mmHg），吸氧后无改善，提示出现呼吸衰竭或ARDS，应立即做好抢救准备和协助抢救。（二）感染：严格按照无菌技术原则执行各项护理操作；按照医嘱合理应用抗菌药物；避免误吸，对于神志淡漠或昏迷病人，头偏向一次，及时清理呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染，鼓励病人定时深呼吸，定时翻身、拍背并协助病人咳嗽、咳痰，及时清除呼吸道分泌物，必要时应用雾化吸入；按常规加强留置尿管护理，预防泌尿道感染；有创面或伤口者，注意观察，及时清洁和更换敷料，保持创面或伤口清洁干燥。（三）肾功能衰竭：留置尿管，监测每小时尿量及尿比重。如果经充分液体复苏仍无尿或尿量甚少，提示可能存在严重的肾衰竭。（四）凝血功能障碍：监测出血时间（BT）、凝血时间（CT）、凝血酶原时间（PT）、血小板计数（BPC）等，了解患者凝血功能。观察患者牙龈、粘膜有无出血情况，观察针刺部位有无瘀点淤斑。（五）预防皮肤受损和意外伤害：每2小时翻身、拍背1次，改变患者体位，预防皮肤压力性损伤；对于烦躁或意识不清病人，应加用护栏防止坠床。必要时使用约束带，防止导管意外滑脱。【健康指导】一．适当参加锻炼，加强营养，增强机体对感染的抵抗能力。二．积极治疗各种慢性疾病：营养不良、糖尿病、肝硬化、血液病等。三．及时发现