《外科学》教案：第十章 围手术期处理

《外科学》教案：第十章围手术期处理术前准备术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切的关系。按照手术的期限大致分为急症手术、限期手术和择期手术三类。一般准备1.心理准备目的是减少病人对手术的恐惧、紧张、焦虑，取得病人的信任和配合，使整个医疗过程能顺利进行。2.生理准备目的是对病人的病理和生理状况进行调整，使病人能够在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。内容包括：适应手术后变化的锻炼；输血和补液；预防感染；热量、蛋白质和维生素；胃肠道准备；等等。[重点与难点]●特殊准备对手术耐受力不良、某些特殊手术病人，还需根据病人的具体情况，做好特殊准备。1.营养不良低蛋白血症、贫血应予纠正。2.高血压血压在160/100mmHg以下可不必作特殊准备。血压过高者应明确病因，并选用合适的降压药，使血压平稳在一定水平。3.心脏病心脏病人手术死亡率高。术前准备的注意事项：纠正水和电解质失调；纠正贫血；心律失常应通过有效的内科治疗；急性心肌梗塞发病后6个月内不宜施行择期手术，心力衰竭最好在控制3~4周后再施行手术。4.呼吸功能障碍针对引起呼吸功能不全的原因进行有效的处理。术前准备包括：停止吸烟2周；对阻塞性肺功能不全或哮喘，应用支气管扩张剂、激素等；痰液稠厚病人应采取蒸汽吸入、药物、体位引流等措施；麻醉前用药应适当；控制肺部感染。5.肝疾病应进行肝功能测定，肝功能损害病人应进行保肝治疗。轻度肝功能损害不影响手术耐受力；较严重者必须经过较长时间严格准备；严重损害者不宜施行择期手术。6.肾疾病应进行肾功能测定。轻、中度肾功能损害病人，应进行适当的治疗处理；重度损害者，需再透析治疗后才能施行手术。7.糖尿病控制血糖在5.6~11.2mmol/L水平，纠正水、电解质失调和酸中毒。术后处理[重点与难点]●卧位手术后应根据麻醉及病人的全身状况、术式、疾病的性质等选择卧式。●活动和起床原则上应该早期床上活动，争取在短期内起床活动。早期活动有利于预防术后某些并发症，有利于胃肠功能和膀胱收缩功能的恢复。●饮食和输液术后开始进食的时间应根据麻醉方法、手术部位、手术大小及病人消化功能恢复情况而定。●缝线拆除根据切口部位、局部血液供应可、病人年龄来决定。切口愈合情况的记录方法：切口可分为无菌、可能污染和污染切口三种，分别以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类表示；切口愈合等级可分为愈合优良、愈合欠佳和愈合不良三种，分别以甲、乙、丙记录。●引流物的处理引流物包括乳胶片、烟卷、引流管、胃肠减压管、导尿管等。应妥善固定，保持通畅，观察和记录引流液的颜色、量和性状。●各种不适的处理1.疼痛应区分切口疼痛与切口血肿、炎症、脓肿形成等引起的疼痛。2.发热术后一般升高幅度在1○C左右。术后24小时以内发热与术后3~6日的发热病因不同，应明确诊断，针对处理。3.恶心、呕吐术后1~2日恶心、呕吐应考虑是麻醉原因；持续呕吐，应查明原因，针对性处理。4.腹胀区分腹膜炎或其他原因所致肠麻痹与早期肠粘连或其他原因引起的机械性肠梗阻以及处理原则。5.呃逆上腹部手术后的顽固性呃逆，应排除膈下感染。6.尿潴留多由于麻醉、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛、以及不习惯床上排尿等引起。术后并发症的处理[重点与难点]各种术后并发症的原因、临床表现和诊断、预防和治疗。●术后出血●切口感染●切口裂开●肺不张●尿路感染[选择题]1.急性化脓性阑尾炎术后切口愈合优良，切口愈合类型应记为：A.Ⅱ/甲B.Ⅱ/乙C.Ⅱ/丙D.Ⅲ/甲E.Ⅰ/乙2.一般下腹、会阴部手术，术后第几天拆线？A.4~5天B.6~7天C.7~9天D.10~12天E.14天3.下列属于择期手术的疾病是胃癌肠破裂肠梗阻疝修补脾破裂4.术后各种引流管的处理，下列哪项是错误的：换药时应注意引流管体外部位的固定仔细观察引流物的量和颜色的变化保持引流管通畅，防止阻塞、扭曲胃肠减压管引流物明显减少后即可拔除烟卷引流，渗液较多，大多要4~7日才能拔除5.糖尿病患者施行大手术时，术前血糖要求控制在：5.6~9.2mmol/L5.6~10.2mmol/L5.6~11.2mmol/L5.6~12.2mmol/L5.6~13.2mmol/L6.心力衰竭病人若施行手术，最好在心衰控制：1周以后1~2周以后3周以后3~4周以后5周以后7.胃肠道手术后开始进食的时间：术后1~2天术后3~4天术后5~6天术后7~9天肛门排气后8.术后胃肠减压管的拔除指征：术后第三天术后病人仍受不住，要求拔管无肠鸣音，腹部不胀气肠鸣音存在，肛门排气术后体温升高9.术后24小时以内发热应考虑：输血反应或代谢异常静脉炎脓毒症尿路感染切口感染10.腹部手术后反复呕吐有可能是：低钾低钠麻醉反应急性胃扩张或肠梗阻颅内压增高11.术后出血的叙述中下列哪项是错误的心率持续增快往往先于血压下降之前出现术后出血可发生在手术切口、空腔脏器及体腔内胸腔引流管引流处血液量持续超过30ml/hr，提示有内出血输给足够的血液和液体后，休克征象无好转，应考虑术后出血一旦确诊术后出血，都必须再次手术止血12.有关切口感染的叙述中下列哪项是错误的清洁切口不可能感染血肿、异物可引起感染可能污染的切口可引起感染局部组织营养不良可引起感染全身抵抗力差可引起感染13.切口裂开一般发生于术后大约7天营养不良切口缝合技术有缺点腹腔内压突然增高以上都是14.有关术后尿路感染，下列哪项是错误的尿潴留是基本原因以局部症状为主，一般无全身症状肾盂肾炎多见于女性应及时处理尿潴留应避免导尿，以防感染15.下列属于限期手术的是腹股沟疝修补术乳房癌根治术大隐静脉曲张高位结扎术阑尾切除