《外科学》教案：第四章 输血

《外科学》教案：第四章输血输血，包括输入全血，成分血和血浆增量剂。应当注意血液制品具有潜在的危险性。外科医生应当严格掌握输血的适应证和正确选用各种血液制品。输血的适应证，输血技术，血制品的选择和注意事项适应证包括急，慢性血容量成分丢失，重症感染及凝血机制障碍等。输血技术１途径经周围静脉是常用的输血途径，静脉穿刺困难者可以中心静脉置管输血。２血液过滤所有血液制品均应经过带过滤器的输血器输入，便于滤出细胞聚集物和纤维蛋白。３输注速度依病情而定。但一次输血不应超过４小时，以免室温下引起细菌繁殖，每次以２００～４００ml为宜。注意事项１严密查对２关于保存时间目前常用的抗凝剂有枸橼盐葡萄糖（citratephosphatedextrose,CPD）和酸性枸橼酸盐葡萄糖（acidiccitratedextrose,ACD）。在２～８℃环境中，这二者的抗凝血可保存２１天。如果在ＣＰＤ中加入腺苷（adenine）时称ＣＰＤ－Ａ抗凝血，保存期可延长至３５天。３血液预热一般速度下可输入１～２Ｌ冷藏血而不需要预热。但当快速大量输血、新生儿输血或输入含有很强的冷凝集素时，应在血袋外加保护袋预热（<32℃）后输入。4不加药物输血前后可用生理盐水冲冼输血管道，但不应向血液中加入任何药物，以免发生凝血或溶血。5加强观察输血过程中应认真观察病人反应，尤其应注意体温、脉率、血压及尿色，输血后血袋应保留一端时间（2h左右）以备化验检查之用。输血的并发证及其防治[重点与难点]●发热反应多发生于输血开始后1~2h内，或在输血过程中及输血之后。主要表现为畏寒。寒战和高热，体温可上升至39~40○C，症状持续15分钟至1小时后逐渐缓解。原因1免疫反应。2致热源引起。3细菌污染和溶血所致。治疗对于症状较轻的发热反应可先减慢输血速度，病情严重者则应停止输血。发热时应服用阿司匹林，首次剂量1g，然后每小时一次，共3次，伴寒战者可肌肉注射异丙嗪25mg或排替啶50mg.预防应强调输血器具严格消毒，控制致热源。对于多次输血或经产妇病人应输注不含血细胞和血小板的成分血（如洗涤红细胞）。●过敏反应表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或寻麻疹，严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，表现为咳嗽、哮喘、呼吸困难以及腹泻、腹痛，甚至过敏性休克和昏迷、死亡。原因1过敏性体质病人；2病人因多次输注血浆制品，体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体。治疗当病人仅表现为局限性皮肤瘙痒或寻麻疹时，不必停止输血，可服抗组胺药物如苯海拉明25mg或氯雷他定（克敏能）10mg。反应严重者应立即停止输血，皮下注射肾上腺素和（或）静脉滴注糖皮质激素。合并呼吸困难者应作气管插管或切开，以防窒息。预防1对有过敏史患者，在输血前半小时同时口服抗过敏药和静脉输糖皮质激素。2对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人应输不含IgA的血液、血浆或血制品。如必须输红细胞时，应输注洗涤红细胞（其中不含免疫球蛋白）。3有过敏史者不宜献血。4献血员在采血前4小时应禁食（以免某些食物成分引起输血者发生过敏反应）。●溶血反应最严重的输血并发症。虽然很少发生，但后果严重，死亡率高。输入ABO血型不合者10~15ml即可出现症状；而Rh血型不合者则可在输血后数小时（1~10小时）乃至数天（6~7天）后才出现症状。典型的症状为病人输入十几毫升血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之可出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。溶血反应严重者发生弥散性血管内凝血及急性肾衰竭。延迟性溶血反应可发生在输血后7~14天。原因①误输ABO血型不合的血液。另外，Rh血型不合、供血之间血型不合、多次接受异型血及孕妇怀有异型血胎儿也可发生溶血；②输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶血；③受血者患自身免疫性贫血。治疗立即停止输血，寻找溶血原因。抗休克；保护肾功能；预防DIC；血浆交换治疗。预防加强输血、配血过程中的核查工作；严格遵守输血的操作规程；尽量输同型血。原因输血速度过快致短时间内血容量上升超出了心脏的负担能力；原有心、肺功能不全。治疗立即停止输血。吸氧、强心、利尿。预防对有心功能低下者要严格控制输血速度及输血量，严重贫血者以输CRBC为宜。细菌污染反应原因采血、储存环节中无菌技术有漏洞而致污染。治疗立即终止输血，并将余血送检；抗生素治疗。预防在采血、储血和输血的各个环节中严格遵守无菌制度●疾病传播经输血可传播下列病毒和细菌性疾病。1肝炎2爱滋病3人T细胞白血病病毒I型与T细胞淋巴瘤-白血病的发病有关。已经证实此病可经输血传播，其潜伏期可长达10年以上。4梅毒5疟疾其他并发症大量输血后（24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000ml），可出现1.低体温（因输入大量冷藏血）：2.碱中毒（枸橼酸纳在肝内转化成碳酸氢钠）：3.暂时性低血钙（大量含枸橼酸纳的血制品）和4.高血钾（一次输入大量库存血所致）等变化。此外，免疫功能低下的病人（如肿瘤化疗者）多次输血还可引起移植物抗宿主病（graftversushostdisease,GVHD），常在输血后7~14天出现皮肤红斑、肝肿大及全血细胞降低。应采用经r-射线照射后的血液，还应避免长期反复输血。自身输血[重点与难点]自身输血是指收集病人自身的血液或术中失血的回收，然后再回输本人的方法。它有简便、安全、有效的优点。避免了输血引起的疾病的传播；避免了红细胞、白细胞、血小板及蛋白抗原产生的同种免疫反应及其引起的溶血、发热、过敏或移植物抗宿主病；减少了医疗差错事故；节约血源。自身输血的方法有三种：●预存自身库存血●血液稀释回输术中失血回输血液成分制品和血浆增量剂新鲜全血经过制备，可制成下列各种血液成分制品。血细胞制剂有红细胞、白细胞、血小板三类。（二）血浆成分新鲜冷冻血浆和冷冻血浆、冷沉淀。（三）血浆蛋白成分包括人血清蛋白、免疫球蛋白及浓缩凝血因子。（四）血浆增量剂经天然加工或合成技术制成的血浆替代物，其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白。临床常用的有：右旋糖苷、羟已基淀粉代血浆、明胶类代血浆。[选择题]1.下列哪项是输血的适应症：A.急性大出血B.贫血或低蛋白血症C.重症感染D.凝血机制障碍E.以上都是2.关于输血的注意事项，下列哪项是错误的：严密查对CPD和ACD血液保存剂的有效保存期可达35天输1~2L冷藏血可不需予热不加药物应在输注期加强观察3.输血的发热反应多发生在输血后：10分钟10~30分钟30~60分钟60~90分钟90分钟4.关于溶血反应的临床症状的描述，下列哪项是正确的：临床表现有较大差异输入ABO血型不合者10~15分钟即可出现症状Rh显赫性不合者，可在输后数小时乃至6~7天后才出现症状延迟性输血反应可发生在输血后7~14天以上都对5.溶血反应的治疗下列哪项不正确：抗休克保护肾功能防治DIC换血治疗抗组织胺药物应用6.多种凝血因子缺乏的病人应输：浓缩红细胞浓缩血小板新鲜冷冻血浆冷沉淀洗涤红细胞7.手术中失血回输达到多少时需加输血小板：1000ml1500ml2000ml2500ml3000ml8.血液稀释回输法自体输血，下列哪项是错误的：可节约用血避免输血反应术中丢失的是已被稀释的血取血总量不超过总血容量的20%~30%先输最先采集的血9.术中大量快速输血后为防止出血倾向，下列哪想措施是错误的：每输1000ml血给钙1克每输库血3~5单位，补充新鲜血1个单位输注新鲜冰冻血浆输