临床三甲医院护理质量考核标准要点

医院管理规章制度之护理质量考核标准目 录第一章 质量考核标准 4第一节 临床护理质量考核标准 4（一）危重病人护理质量考核标准 4（二）围手术期护理质量考核标准 7（三）病区管理质量考核标准 9（四）6S管理质量考核标准 12（五）优质护理管理质量考核标准 15（六）护理核心制度考核标准 17（七）药品管理质量考核标准 19（八）护理文件书写质量考核标准 21（九）临床护理教学培训质量控制标准 23第二节 特殊科室临床护理质量 25（一）手术室围手术期质量标准 25（二）手术室安全与感染控制质量考核标准 27（三）手术室常态管理护理质量考核标准 30（四）血液透析室临床护理质量考核标准 32（五）血液透析室病区安全管理与消毒隔离质量考核标准 34（六）血液透析室病区常态管理质量考核标准 37（七）急诊科临床护理质量考核标准 39（八）急诊科病区安全与感染控制质量考核标准 41（九）急诊科病区常态管理护理质量考核标准 43（十）输液室临床护理质量考核标准 45（十一）输液室病区安全与感染控制质量考核标准 46（十二）消毒供应中心临床护理质量考核标准 47（十三）消毒供应中心安全与感染控制质量考核标准 50（十四）消毒供应中心常态管理护理质量考核标准 52（十五）服务中心临床护理质量考核细则 54（十六）服务中心病区安全与感染控制质量考核细则 55（十七）新生儿病区安全与感染控制质量考核标准 56（十八）新生儿病区常态管理质量考核标准 59（十九）产房安全与感染控制质量考核标准 611（二十）消化内镜室安全与感染控制质量考核标准 63（二十一）支气管镜室安全与感染控制质量考核标准 66（二十二）高压氧安全与感染控制质量考核标准 68（二十三）门诊常态管理护理质量考核标准 70（二十四）门诊手术室安全与感染控制质量考核标准 72第三节 专项检查的标准 74（一）给药质量考核标准 74（二）输血质量考核标准 76（三）管道护理质量考核标准 78（四）保护性约束质量评价标准 80（五）患者预防跌倒/坠床护理质量考核标准 81（六）住院患者压疮预防管理质量考核标准 83（七）质量改善项目评价标准 85（八）专科护理质量指标考核标准 86（九）延伸护理服务项目督导记录 87（十）节前安全检查考核标准 88（十一）节假日及夜间护理质量考核标准 89（十二）工作任务项目评价标准 90第四节 专科检查的标准 91（一）静脉治疗质量评价标准 91（二）预防DVT（深静脉血栓）管理质量考核标准 93（三）PICC护理管理质量考核标准 95（四）疼痛护理管理质量考核标准 96（五）伤口、造口护理质量考核标准 98（六）气道管理护理质量考核标准 99第五节 工作绩效考核标准 101（一）护士长工作质量月考核标准 101（二）科护士长工作质量月考核标准 104（三）护士长年度考核标准 106（四）护士长年度考核标准 108第六节 各类物品效期管理规范 109（一）开启后消毒剂效期管理规范 109（二）开启后药品效期管理规范 109（三）开启后耗材效期管理规范 109第二章 质量考评实施细则 1102第一节 护理质量考评实施细则 110（一）分级护理的质量考评实施细则 110（二）护理（风险）评估的质量考评实施细则 111（三）护理计划的质量考评实施细则 112（四）安全给药质量考评实施细则 113（五）交接班质量考评实施细则 114（六）基础护理的质量考评实施细则 115（七）设备使用与管理的质量考评实施细则 117（八）病情观察与巡视的质量考评实施细则 119（九）静脉治疗的质量考评实施细则 120（十）管道护理质量考评实施细则 122（十一）健康教育标准实施细则 125（十二）围手术期护理质量标准实施细则 126（十三）病区管理质量标准实施细则 129（十四）护理管理质量标准实施细则 136（十五）特殊科室质量标准实施细则 139第二节 护士长工作绩效考评实施细则 1413第一章 质量考核标准第一节 临床护理质量考核标准（一）危重病人护理质量考核标准（共100分，≥90分为合格）患者床号：姓名：护理级别：特级/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ病情：危/重/手术检查科室：检查时间：分数：问题条目：检查项目检查标准分值扣分标准考核方法1、及时、准确、动态地落实对患者生活自理能1力的评估2、护理级别与病人病情和（或）生活自理能力1相符分级护理一处未落现场查看3、有相应的护理级别标识1（6分）实扣1分询问护士4、护士层级与分管病人病情对应15、护理措施与护理级别相符16、护士知晓分级护理制度11、告病重、病危或特护病人24小时内制定护2理计划护理计划2、护理目标明确，护理问题准确2一处未落现场查看2（10分）3、符合患者病情，体现专科化、个性化实扣2分护理计划4、护理措施完整、准确、可行25、护理评价及时、完整21、病区环境温馨、安全、安静12、有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露2躯体检查时提供保护隐私的措施3、病人床单元整洁、床下无杂物、物品规范1放置4、病人着患服，患服清洁15、面部清洁1一处未落现场查看基础护理6、头发清洁1实扣1-2并询问护（15分）7、长期卧床病人根据病情及患者需求进行床上1分士温水擦浴，每周1次头发护理8、落实口腔护理，口腔清洁无异味19、皮肤清洁，压疮预防措施得当110、会阴清洁无污迹，指（趾）甲平整无污垢，1失禁患者遵医嘱采取相应措施11、落实饮食护理，鼻饲流质饮食的患者规范1鼻饲护理4检查项目检查标准分值扣分标准考核方法12、协助排便排尿，按时记录出入液量113、给予合适卧位，保持患者良肢位114、协助患者翻身及有效咳嗽，约束带松紧适1宜1、遵守查对制度2一处未落现场查看实扣1-3、及时、正确、规范地执行医嘱分执行医嘱3、护理人员遵守给药、输血等护理技术操作流3程（10分）4、家属和护工不得排放引流液，进行吸痰、鼻一处未落3实扣1-3询问家属饲等操作分1、各种引流管标识规范，内容清楚完整，特1殊治疗挂有醒目标识一处未落管道护理2、引流管或导管固定妥善、规范、有效，无脱2现场查看实扣1-2（5分）落分3、引流管无折叠扭曲，引流通畅14、定时清洁、消毒或更换11、静脉治疗合理选择穿刺工具，标识清楚1一处未落输液输血2、妥善固定，输液通畅，输液滴数与医嘱、病2实扣1-2现场查看（5分）情相符分3、定时巡视病人，及时更换液体、拔针21、护士掌握病情：姓名、年龄、诊断、主要病情（症状体征、阳性检查结果、睡眠排泄等）、心理状况、治疗（手术、用药、注意事项）、5询问护士饮食、护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）、潜在危险预防措施一处未落专科护理2、严密观察生命体征和病情5实扣1-53、结合专科提供相应的饮食、活动、卧位、康措施2分（15分）复、营养等护理，落实专科护理常规4、做好手术病人手术期护理常规、评估制度与1现场查看处置流程询问患者5、定时给予口服药，送药到手，看服到口16、对患者及家属做好术前、术后的解释和教育1工作1、保持监护、吸引、吸氧、呼吸机等设备仪器2一处未落的有效性实扣2分仪器管理现场查看（4分）一处未落2、按要求落实保养、消毒与灭菌工作2实扣1-2分5检查项目检查标准分值扣分标准考核方法1、DVT、跌倒/坠床、压疮、管道滑脱、约束5带等风险评估准确、及时一处未落患者安全现场查看2、提供安全的环境，干预措施准确有效2实扣1-5（10分）询问患者3、有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识1分4、进行有效的安全知识指导，患者知晓21、生命体征、疼痛监测、绘制及时、准确1一处不符2、有降温处理措施，并有复测记录1合要求扣3、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记现场查看51-5分录及时、客观、真实、准确，体现专科特点护理记录4、护理记录签名、审核规范1病例不完（10分）5、病例完整整扣10分6、抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具一处不符现场查看体到分钟，补记完毕后，另起一行在“其他”2合要求扣栏内注明补记时间后签全名，非抢救记录不得2分补记1、患者或家属知晓责任护士2一处不符健康教育2、患者或家属知晓患者饮食注意事项2合要求扣询问患者3、患者或家属知晓患者安全相关注意事项21分（10分）或家属4、患者知晓用药、治疗的不良反应25、患者知晓活动与功能锻炼相关知识2备注：1、每个科室检查2个危重/一级护理/手术患者，统计危重患者护理的合格率（危重、一级护理、手术患者护理质量合格人数/检查总人数）。2、统计分级护理的合格率（分级护理质量合格人数/检查总人数≥5分）。共检查____人，其中检查危、重、手术、一级护理人数____人，合格____人。二级、三级护理人数____人。3、统计基础护理的合格率（基础护理质量合格人数/检查总人数≥13分）。4、健康教育的合格率（健康教育质量合格人数/检查总人数≥8分）。6（二）围手术期护理质量考核标准（共100分，≥90分为合格）患者床号：姓名：护理级别：特级/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ检查科室：检查时间：检查者：分数：问题条目：检查项目检查内容分值扣分标准考核方法1、佩戴手腕带2一项未落实现场查看扣2分评估2、有无延迟手术的因素（如月经来潮、咳4一项未落实询问患者病人嗽、发热、感冒等）扣2分或护士3、掌握适应性训练方法（床上排尿、排便、一项未指导询问护士10分使用便盆、便壶；术中、术后所需的体位2及患者或扣2分等）家属4、知晓术前禁食水时间2询问患者1、查检病人术前检查结果2询问护士2、手术部位标识正确、清晰2现场查看3、手术区皮肤准备，三短九洁落实10现场查看术前4、备血（交叉配血结果）2查看医嘱一日5、药物过敏试验（阳性标注在电脑、病历2术准备夹、白板、腕带、床头，并告知患者）一项未落实前6、肠道准备2查看医嘱护26分扣1-2分询问护士理7、备好术中用药，打印标签，整体封装2现场查看质8、落实并填写手术病人术前访查单2量9、做好术前心理护理2询问患者501、取下义齿、发卡、眼镜、首饰等2现场查看分询问患者2、备好手术需要的病历、X线、CT等检查现场查看2询问护士、结果及术中用药患者术晨3、遵医嘱给予术前用药2查看医嘱各项4、根据手术方式留置胃管、尿管（未留置2一项未落实查看医嘱护理尿管者术前排空膀胱）等扣1-2分5、接手术病人时详细交接班，认真核对患14分者腕带、病区、床号、ID号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位及标识、手术2现场查看时间及术前医嘱执行情况等，填写“手术病人转运交接单”并签名6、送病人至电梯口，做好心理护理2现场查看7、备好麻醉床及相关仪器设备2现场查看7检查项目检查内容分值扣分标准考核方法交接1、交接麻醉方式、手术方式及术中情况2询问护士班及2、交接生命体征并观察2一项未落实询问护士病情3、交接切口，落实切口护理2查看切口扣1分观察4、术后恶心腹胀、尿潴留及并发症的观察2询问患者、8分护理及时处理得当护士体位1、根据麻醉和手术方式调整合适体位，保2一项未落实查看患者持呼吸道通畅4分扣1分体位2、酌情采用约束措施2饮食1、病人及家属知晓不同时期饮食要求2一项未落实护理扣1分询问患者2、正确饮食摄入24分基础1、口腔护理落实，口腔清洁2一项未落实护理2、头发、皮肤、肛周会阴清洁2扣1分查看患者6分术3、患服、床单位清洁2后1、根据医嘱或病情调整输液速度，维持病2护人体液平衡理输液2、输液通畅，无渗漏2一项未落实现场查看质管理3、及时主动巡视更换输液，有输液故障2扣1分询问护士量8分及时处理4、给药效果及药品不良反应的观察及处理1505、患者了解药物知识1询问患者分管道1、标识清晰2一项未落实的管2、妥善固定2扣2分现场查看理63、有效引流2分疼痛1、正确使用评估系统2一项未落实现场查看的管2、评估镇痛效果2扣2分理63、疼痛相关知识宣教2询问患者分专科1、病人掌握活动及功能锻炼的方法2一项未落实询问患者2、病人掌握有效咳嗽的方法2护理扣2分3、有患者安全和预防并发症的措施，措施6分2现场查看得当护理1、危重症24h内制定专科护理计划，按医一项未落实查看护理计划嘱及病情变化及时修改2扣2分计划2分备注：每个科室检查2个病人；①统计病区围手术期护理合格率（检查围手术期护理合格患者数/检查围手术期护理患者总数）②手术患者术前访查落实率（检查术前患者术前访查落实数/检查术前患者总数）8（三）病区管理质量考核标准（共100分，≥90分为合格）检查科室：检查时间：检查者：分数：问题条目：检查项目检查标准分值扣分标准考核方法1、病区内环境整洁、安静，禁烟12、护士站、配餐间、换药室、治疗室清洁、整齐，5护理用具等物品规范3、病房晨午间护理规范落实14.床单位干净整洁，床下无杂物，床头柜清洁，5物品摆放整齐，摇床柄放置规范5、按时关电视、关灯、放窗帘，窗外无衣物晾晒16、床头卡及风险警示标识信息准确，统一位置放1置，便于查对病人信息一处不符合病区环境7、做好探视人员及陪伴管理，病房就诊秩序有序1要求扣1-5现场查看（20分）8、病房公示牌干净，管床医生、责任护士与实际1分一致9、提供保护病人隐私的措施，无男女病人混住现1象（重症房间除外）10、消防通道畅通，通道、管井不准堆放杂物，1安全通道不上锁11、应急灯定点放置、专人管理；微波炉使用安1全12、库存耗材专人管理定期清查登记，无过期、1无囤积，计划领用1、护士仪表符合上岗标准；不在护士站闲谈、扎2堆、进餐等护士行为2、工作期间手机仅限于接听电话；不当着病人和5家属使用手机一处不符合规范3、遵守劳动纪律，语言文明，主动巡视病房，实2要求扣1-5现场查看（14分）施人文关怀，为病人提供帮助分3、各种耗材节约使用不浪费14、护士遵守操作规范，实行一人一针一管一带一5消毒；严格执行手卫生耗材管理1、各种耗材分类存放、节约使用不浪费1一处不符合要求扣1-5现场查看2、各类耗材、使用中消毒剂无过期现象5（6分）分设备管理1、科室有仪器设备台账，编号、校验合格证1一处不符合现场查看要求扣询问护士（10分）2、各类标识清楚，有操作流程和责任人193、妥善放置，外观清洁，已消毒11-5分4、设备性能良好处于备用状态，给氧、吸痰装置、5设备带每月大检查一次5、落实设备维护保养有记录16、护士知晓仪器设备的操作流程、保养方法、仪1器故障的紧急处理7、急救设备处于备用状态不符扣10分1、危化品周围无易燃、易爆物品，储存环境安全，2符合要求危化品管一项不符合2、危化品上锁，专人管理2现场查看理（10分）要求扣1-23、标识清楚，有警示标语及使用注意事项2询问护士分4、出入库登记、使用记录齐全，账物相符25、有使用时发生外溢等处置预案，护士掌握21、无菌物品专柜存放，阴凉、干燥、通风22、无菌物品标识醒目，注明消毒日期、责任人、2一项不符合无菌物品物品名称现场查看要求扣1-4（10分）3、外包装完好，外贴3M胶带，无破损、发霉2分4、无菌物品按照消毒日期以及“左入右出、后入4前出”原则顺序排列1、遵守无菌操作原则，执行标准预防，落实手卫5生2、护理用物洁污分开，一次性物品严格一次使用；2启封的棉签24h有效3、无菌钳、镊干燥保存有效期4小时，有开始使5用时间及责任人一项不符合消毒隔离现场查看要求扣1-54、使用中的消毒剂（碘伏、酒精）的容器每周消（20分）5分毒2次；使用后的容器应及时加盖；小包装碘伏开启后有效期1周5、医疗废物分类规范处理；锐器盒规范使用，容2积不超过3／46、医疗废物分类处理，认真封口落实交接，填写1交接本1、实施单间隔离、专人护理，并采取相应隔离措3施，悬挂隔离标识一项不符合多重耐药现场查看控制要求扣1-52、所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品（10分）必须专人专用，不得交叉使用，用后严格消毒灭5分菌处理103、科室提供职业防护用品 14、护士知晓职业暴露后的报告及处理流程 1统计：①检查急救设备____件，合格___件，急救设备状态完好率（检查急救设备合格数/检查急救设备总数）急救设备包括：急救车、除颤仪、心电监护仪、呼吸机、电动吸引器、心肺复苏机、简易呼吸器、温箱。统计：①检查危化品____件，合格___件，危化品管理合格率（检查危化品合格数/检查危化品总数）危化品包括：氧气、氮气、二氧化碳、甲醛、微波炉等。统计：①检查无菌物品____件，合格___件，无菌物品合格率（检查无菌物品合格数/检查无菌物品总数）。11（四）6S管理质量考核标准（共100分，≥90分为合格）检查科室：检查时间：检查者：分数：问题条目：检查项目检查标准分值扣分标准考核方法1、办公室无土培植物、装饰植物;可放置水培植1物2、环境干净整洁，治疗台面、抽屉底部、柜体隔2板无可触摸灰尘、无污迹3、办公桌面无杂物，工作现场无私人物品，办公2椅与办公桌配套放置整齐4、物品定位、定量、定容放置。抽屉、文件柜等有相应标识，柜内物品摆放整齐、有序，柜内容2物与标签内容相符5、病区白板书写工整、板体清洁，文件粘贴整齐、2一处不符合环境管理规范，每日更新要求扣1-5现场查看（25分）6、办公电脑、打印机和阅片灯均处于工作状态，2分无灰尘、无污迹；主机旁禁止放置任何物品7、洗手台面清洁，无水迹，有擦手纸巾及六步洗2手法示意图8、医疗垃圾分类存放，桶体干净、桶盖处于关闭2状态。桶内的废弃物、锐器盒不能积放超过3/49、无菌物品、一次性物品外包装完好，在有效期5内，使用遵循先进先出原则10、药品分类放置，标识清楚，高危药品标志醒目，无混放、过期、变质、标签模糊现象，遵循5先进先出原则。易混淆的应分隔存放、标识明显1、病历车定位，上锁管理，地标线标识清晰；各2层台面整洁、无尘，病历夹清洁无尘，摆放有序医生办公一处不符合2、口服药车定位，地标线标识清晰；各层台面整室、护士站2要求扣1-2现场查看（6分）洁、无尘，药品在有效期内，包装完好分3、急救车定位，各层台面整洁、无尘，无垃圾存2放，物品分区放置，处备用状1、按院感要求进行区域划分，遵循洁污分区2治疗室2、柜体间隔处无垃圾；无与治疗、换药无关的闲2一处不符合（6分）置物品和生活用品要求扣1-2现场查看分3、冰箱内不得存放非医疗用品，有温度计，温度2在2-8℃，药品按规范分类放置，均在有效期内缓冲间1、缓冲间区域划分合理，地标线、地贴标识清晰2一项不符合现场查看12（10分）2、治疗车摆放整齐，车体清洁，备用物规范放置2要求扣1-2分3、仪器摆放按院感科和设备科要求落实，设备管理规范，无污迹、保养到位，有出厂说明/使用说2明，具有仪器维护记录4、氧气筒、电动吸引器等抢救设备放置时遵循方2便取用的原则，不得被其他设备遮挡5、血袋存放盒及止血带盒套黄色垃圾袋，有封盖。21、换药室应布局合理，各区域有标识，物品按区2域规范放置换药室/检2、消毒物品无混放，无过期，开启时间记录规范，5一处不符合查室按先后顺序放置，近效期先使用，标签向外要求扣1-5现场查看（10分）3、无菌柜每日进行清洁、整理。物品齐全，无灰2分尘，无污染，标签齐全规范4、诊断床床单位清洁干燥11、值班室桌面、地面清洁、干燥，床单位整洁1医护值班2、私人物品放于柜内。工作服、工作鞋不得放在2一处不符合值班室内要求扣1-2现场查看室（5分）分3、茶水柜干净、食物无异味，冰箱干净无尘14、洗衣机内物品即洗即晾11、更衣室地面清洁、干燥，衣柜整齐，干净12、更衣室只能放置工作用物鞋，更衣柜外不能放2一处不符合更衣室（5置任何私人物品要求扣1-5现场查看分）3、工作服悬挂专用公共挂衣柜，每周清理1分4、鞋柜干净、鞋子摆放整齐，每人放一双护士鞋11、地面干燥、无水迹，无异味22、物柜清洁，无污迹，无残渣剩饭1一处不符合3、配餐间保洁人员物品存放柜，所有物品放入柜配餐间（81要求扣现场查看分）内，不能放在桌面上1-2分询问护士4、微波炉清洁备用，有安全使用的温馨提示牌25、开水房清洁，墙角无藏物，有防滑、防烫伤提2示牌，有防滑垫1、区域划分合理，地标线、地贴标识清晰；有防2滑到安全警示标识卫生处置一项不符合间2、污物间、公共卫生间、开水房地面清洁、干燥、2现场查看要求扣1-2（10分）无水迹，墙面清洁，无杂物藏存询问护士分3、拖把、扫把标识清楚，按院感要求分区摆放24、污物桶按院感要求依次摆放在污物间内1135、大小便标本存放区：标识清楚，柜面清洁16、保洁人员私人物品存放区：所有物品放入柜内，1不能放在桌面上7、床头柜一柜一巾，白色小方巾洁污分开，分类1挂置。消毒液配置方法按院感标准进行准备1、区域划分合理，物品按区域标识规范放置2库房一项不符合2、货架距地面及墙面10cm，避免物品潮湿、发霉2现场查看（5分）要求扣1-23、及时清理堆放的物品，破损的、发霉的、不能1分使用的及时维修、报损或丢弃1、病人物品按要求摆放整齐，符合病房管理规范，1病房内责任医生、护士牌标识齐全2、病区有禁烟标志，无烟具，无烟头。病区内地1面无水渍，灯光明亮，走道内无障碍物3、所有插座，氧源、吸引插口均处于备用状态，标识清楚，定期检查。应急灯、灭火箱内物品处2于备用状态，无违规的大功率电器使用病房一项不符合4、床单位干净整洁，桌面水杯，擦手纸，床下物现场查看（10分）要求扣1-2品摆放整齐，大小便器上架，工作时间陪护床不2分允许在病房使用5、窗台无杂物、衣柜清洁，窗帘、床隔帘定期清1洗7、卫生间清洁，物品摆放整齐，洗手台面清洁，2无水迹，卫生设施齐全，有安全标识8、病区楼梯口地面清洁，不得堆放杂物，通道顺1畅14（五）优质护理管理质量考核标准（共100分，≥90分为合格）检查科室：检查时间：检查者：分数：问题条目：检查项检查标准分值扣分标准考核方法目优质护1、有优质护理服务工作计划，护士知晓2一项不符2、护士知晓优质护理服务目标、内涵5现场查看、询问理计划合要求扣护士3、科室有依据本专业特点细化、量化的优质护理（10分）31-5分服务目标1、护士排班体现层级和工作量，紧急或特殊情况2下有调配方案护士排一项不符2、护士排班体现责任制护理2合要求扣查看排班表班3、各种休假注明清楚，每周统计2101-2分（分）4、护士长每日评估病区工作，动态调整25、无执业证的护士不能单独值班21、有科室岗位管理晋级制度，护士知晓2一项不符岗位管2、符合准入资质，N3级及以上实施竞聘制4现场查看、询问合要求扣理护士3、不同岗位、不同层级护士进行岗位月考核、年1041-4分（分）考核（年度评价）1、科室制定基于工作量、工作质量、难度、风险度、绩效管技术要求、患者满意度等要素的护士绩效方案，护士2一项不符理知晓现场查看、询问合要求扣2、每月对工作量、工作质量等进行考核，考核结果护士41-4分（10分）进行公示，护士知晓3、考核结果与绩效挂钩，体现优劳优得，多劳多得4延伸服1、科室有延伸护理服务计划2一项不符务合要求扣查看资料2、延伸护理服务有记录，每月有数据汇总分析、8（分）改进措施1-8分101、有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的1教育和培训记录护理不2、严格执行护理不良事件登记、报告制度，无漏1一项不符报及瞒报查看资料，询问良事件合要求扣护士3、每月组织2-3次护理缺陷自报会，每月组织不21-5分10（分）良事件讨论，查找原因，进行持续改进4、护理人员掌握网上报告护理安全（不良）事件1的流程155、典型案例或严重缺陷进行RCA分析，有成因分5析、讨论及改进措施1、每月召开医患沟通会一次并有记录，对患者提2一项不符出的意见有改进措施和成效查看资料，询问合要求扣满意度护士2、病区开展患者出院满意度调查，调查率≧60%31-4分调查当月出院人数；每年调查一次同行意见和建议（10分）3、护理部每季进行住院患者满意度调查，每年进5每下降1%护理部调查行护士对工作满意度、医生对护士工作满意度调查扣1分1、有健康教育宣教资料，定期更换，放在指定地2点一项不符健康教查看资料，询问育2、根据专科特点开展多种形式的健康教育活动2合要求扣护士1-3分（分）、完成每天健康教育分钟人4、活动资料齐全、完整31、开展危重护理小查房2-3次/周2业务活2、护士长、责任护士跟医查房2-3次/周2一项不符3、开展护理业务大查房1次/月2查看资料，询问合要求扣动护士4、每季度开展护理疑难病例讨论2101-4分（分）5、对疑难护理问题组织护理会诊，并完善会诊和2讨论记录1、健全并定期更新护理管理制度流程、护理常规、服务规范和标准等，并组织培训，护士知晓并落实，2有追踪与评价质量改一项不符2、定期进行质量检查与分析，持续质量改进3查看资料，询问合要求扣进3、针对突出质量问题积极落实整改，并开展品管护士1031-3分（分）圈、PDCA等质量改善活动4、有序开展专科护理质量指标监测，持续质量改2进16（六）护理核心制度考核标准（共100分，≥90分为合格）检查科室： 检查时间： 检查者： 分数： 问题条目：检查项检查标准分扣分标准考核方法目值身1、在标本采集、发放特殊饮食、伤口换药等治5份疗、护理及处置时，严格执行患者身份识别制一项不符现场查看护度与流程合要求扣识士执行操作5分2、至少同时使用两种患者身份识别方式（姓名5别+ID号）1、护士及时、准确在电脑医嘱系统中进行医嘱2确认、生成并打印医2、执行医嘱前严格核对，如有疑问，立即查清，2现场查看护嘱核对无误后方可执行一项不符士执行医嘱3、每日查对医嘱2次并有记录，实名签字，字2查合要求扣过程对迹可辨2分查看医嘱查查对4、护士长每周总查对医嘱2次，检查查对制度2制度落实情况并有签名对登记本（305、非抢救情况下不得执行口头医嘱，口头医嘱2分）复述一遍无误后执行1、摆药经2人核对无误后，方可发放口服药或2查看2名护执行配药士执行注射2、给药前时认真核对患者床号、姓名、ID号、2输液、发口药名、剂量、浓度、方法及时间服药是否身给3、口服药送药到手，看服到口，特殊情况做好2一项不符份核查药合要求扣查看3份输查交接班，精神障碍患者检查有无藏药1分4、化疗药等特殊药物执行双人床旁核对2液卡、口服对药卡5、观察给药速度、给药效果及药品不良反应，2查看配药时有异常及时处理间是否与实际相符1、采集血交叉标本时仔细查对患者床号、姓名、2性别、年龄、ID号、血型、试管标签现场查看1名护士采2、领血时，执行“三查十一对”2血、输血前3、输注前，再次查对输血医嘱及执行单，两名输血一项不符后查对情况医护人员到患者床边核对床号、姓名、性别、查对2合要求扣查看输血申ID号、血型等，确认与配血报告单相符后方可（10分）2分请单、配血输注报告单、输4、输血完毕，再次执行“十一对”，并将配血报2血卡、护理告单存入病历记录5、临床输血登记与查对记录表是否符合规范2危急值1、护士知晓“危急值”相关内容及报告流程2一项不符现场查看病17管理2、截获危急值时，复述确认无误后及时向主管3合要求扣例与记录（10分）医生或值班医生报告并记录2-3分3、规范、准确、完整地记录病人识别信息、检2查（验）结果和报告者信息4、遵医嘱处置及时，记录完整31、护士知晓急诊、病房、手术室、ICU、产房、1新生儿之间的交接流程和核对制度2、转运前充分评估病情，告知注意事项2转运3、转运工具合适、安全，急救药械备用完好，2一项不符转运前准备充分现场查看或交接合要求扣4、危重患者转运时医护同行，确保转运安全2查看资料（10分）1-2分5、认真进行转运交接，包括病情、用药、管道、皮肤、治疗处置、检查等，手术患者交清手术2名称、麻醉方式，术中情况及其他等6、交接记录及时完整，双方护士签名11、护士知晓重点环节应急管理制度，对重点环风险节：包括病人用药、输血、治疗、标本采集、5一项不符询问护士围手术期管理、安全管理等有应急预案掌握合要求扣预案1-5分2、科室每月组织危重症发生病情变化的应急预（10分）5查看资料案、急救设备故障应急预案等演练并记录，持续改进应急流程1、护理人员熟练掌握交接班制度12、交接班程序符合规范要求1抽查护士对交3、按照交接流程严格执行床边交接班2一项不符交接班内容接4、晨会交班应用SBAR程序进行汇报，重点突1的知晓情况合要求扣班出，使用普通话交班询问交接过1-2分（10分）5、交接班时做到“病情、治疗、护理”三清2程，查看交6、财产交接清楚，账物相符2班文件7、交接记录（交班报告）完整、规范1信息1、不得使用他人工号进入信息系统2一项不符2、离开工作区时，患者信息退出电脑界面2合要求扣现场查看安全3、病历文件及时还原病历柜，不得随意散落31-3分（10分）4、不得在护士站电脑上使用移动硬盘、U盘等3手术1、严格执行术前准备医嘱3一项不符安全2、未进行手术部位标识的患者，不得接入3合要求扣现场查看查核查3、三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对41-4分阅资料（10分）内容记录齐全①护理查对制度规范执行率（查对合格人次/检查查对总人次、查对＞27分为合格）②核心制度合格率（检查核心制度合格人次/检查核心制度总人次）18（七）药品管理质量考核标准（共100分，≥90分为合格）检查科室： 检查时间： 检查者： 分数： 问题条目：检查项目检查标准分扣分标准考核方法值专人管1、专人负责药品管理，负责药品的领用、保管5理（5和清理工作；药柜清洁、无污迹分）一项不符合要求扣现场查看标识管2、标识规范、完整、清晰，近效期药品有优先理（5使用标识。药品标识用红、橙、黄色区分，精神51-5分类药品有专用标识；高危警示明显；看似、听似分）药品、一品双规或多剂型药物存放有标识1、药品贮存按说明书要求，根据药品种类与性常质分区存放，静脉用药、肌注药、口服药、外用5一项不符现场查看药、消毒剂、高危药品等分区、分类，无混放合要求扣备1-5分2、药品在有效期内，无过期药品及变质药品5随机抽查药5种药品品3、药品贮存按说明书要求，符合药品性质2管药品储现场查看4、遵循药品有效期优先使用的原则，不同批号2理存药品按效期顺序存放并有“优先使用”标识（（205、备用注射药品实施基数管理，实际存放的药35分）2一项不符查看登记品数与基数药品清单一致分合要求扣6、口服药原始包装保存，无“三无”药品（无）1-2分生产日期、生产厂家、保质期），外用药原装2容器储存现场查看7、特殊药物，如甲醛、盐酸、甲苯以及其他试2验用试剂不得存放在病区内1、建立科室《特殊药物手册》，包括科室高危药品登药品目录、易混淆药品目录及特殊药物目录，护3一项不符查看资料记（5士掌握并熟知有效期及保存方法合要求扣询问护士分）1-3分2人2、有《药品管理登记本》，每周清理一次，有2清点记录，并签名急1、急救药品的种类和数量按照基数保存于急救3急救车车内，每种药品的剂型、剂量统一救一项不符药品药2、急救药品专人加锁或封条管理，工作人员不2合要求扣现场查看（15得私自取用品2-10分分）管3、急救车内药品无变质、过期，处于备用状态10理1、危重患者转运时携带转运急救盒2一项不符（转运盒合要求扣35（102、有统一的标识，盒内放置的药品及物品齐全，现场查看32分分分）每周清查）3、药物与物品无过期5有过期扣195分1、药物过敏试验应带急救盒，并向病人宣教注2一项不符药物过意事项合要求扣敏急救2、有统一的标识，盒内放置的药品及物品齐全，32分现场查看盒（10每周清查分）3、药物与物品无过期5有过期扣5分1、麻醉药品、第一类精神药品定量保险柜存放，5双人双锁管理，2把钥匙不得由同一人保管毒麻精2、建立《麻醉药品及一类精神药品清点使用登4现场查管神类药记本》，每班由2名护士清点、交接并双人签名一项不符看；查看制3、麻醉药品及第一类精神药品有使用登记，用护士交接品管理2合要求扣药（15后及时补充2-5分记录、药品剂科交接4、使用后的毒麻药品空安瓿上交药剂科有交接分）2管记录，备用毒麻药品药剂科有备案记录记录理5、第二类精神药品专柜加锁管理，口服药与注2（射药品分开放置20无专柜和分高浓度10%氯化钾针剂管理：专柜加锁管理，有“严禁警示标识）电解质扣5分；药品（5静脉推注”的警示标识，药品实际备用量与基数5其他一项现场查看分）相符不符合要求扣2分1、有冰箱管理制度及冰箱药品目录，并张贴在2现场查看医用冰箱柜门上，专人专班负责管理一项不符2、需冷藏的药品必须放在冰箱内，冰箱温度为合要求扣现场查看2℃～8℃，每日有冰箱温度监测登记，交接记录21分查看温度完整，与实际相符《冰箱温度监测登记本》置检测于冰箱旁冰箱内药品3、冰箱内的药品分类存放，有药名等标识,无混药品过期管理2放、无变质、无过期扣2分，（10分）其他一项4、病人自备药品存放在冰箱中，应有床号、姓名、药名、数量等标识，在《自备药品管理登记2不符合要现场查看本》上有记录求扣1分5、冰箱内无血标本、试剂、生活用品与药品混一项不符2合要求扣放2分统计：1.统计病区急救药品管理合格率（病区急救药品合格支数/病区急救药品检查支数）2.统计病区毒麻药品管理合格率（病区毒麻药品管理合格科室/病区毒麻药品管理检查科室，毒麻药品检查≥13分）3.统计病区药品管理合格率（病区药品管理合格科室/病区药品管理检查科室）20（八）护理文件书写质量考核标准（共100分，≥90分为合格）检查科室：检查时间：检查者：分数：问题条目：检查项目检查标准分值扣分标准考核方法1、体温单填写正确、完整、规范12、在40～42℃之间的相应栏内填写：入院、1手术、分娩、转科、出院、死亡时间3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便2次数、入量、出量、尿量、引流量等4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数15、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一1一人一项体温单格写不合要求抽查体温（10分）扣0.5分单3份6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记1录4次/日，正常体温每天绘制1次7、体温≥39℃，每4小时一次体温，连测三日1体温≥37.5℃，每6小时一次体温，连测三日8、物理降温、脉搏短绌按要求记录19、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及1出院1、评估绘制频次正确分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并5记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次疼痛记录2、根据病情及时评估、反馈、绘制一项不符抽查体温当疼痛程度发生变化时，需连续观察三天然后合要求扣（10分）单3份再进入下一阶段评估记录；癌性疼痛评估为00.5分分后要连续观察评估记录三天后不再记录，其它非癌性疼痛只要评估到0分就不再评估记5录，如果再次发生疼痛就重新评估绘制；疼痛时给予药物处理后，需在半小时后进行评估反馈，结果在上次分值下用虚线和“○”标记（标记同三测单上物理降温方式）1、医嘱单填写正确、完整、规范12、皮试结果按要求标记，并及时录入电子病历13、执行临时医嘱时，需打印执行单，按要求一项不符医嘱单24小时内完成，由执行者在临时医嘱执行单上1抽查医嘱合要求扣（5分）签名单3份1分4、护士不得开医嘱及更改医嘱15、无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上1级护士签名首次护理1、每份病历均有住院患者首次评估单2一项不符抽查首次合要求扣评估护理评估2、首次护理评估单填写正确、完整，当班护士21分；一份（10分）记录3份手写签名病历无扣213、填写准确，首次评估记录在4小时内210分4、资料收集属实41、正确选择使用记录单：告病重、病危者；病情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、4一项不符体征或其他特殊情况者合要求扣2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，31分书写内容无歧义3、生命体征观察记录及时、准确，54、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记5提前记录录及时、客观、真实、准确，体现专科特点扣5分；护理5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录其他一项记录单量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，3不符扣1（25分）抽查护理并记录到前1日体温单相应栏内分记录单36、抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具一项不符份体到分钟，补记完毕后，另起一行注明补记时3合要求扣间后签全名，非抢救记录不得补记2分7、护理记录及时打印签名、审核规范，如有修2一项不符改需签日期、时间和签名扣1分8、病例完整病历缺页扣10分1、告病重、病危或特护病人24小时内制定护2一项不符抽查护理护理理计划合要求扣计划3份2、护理措施内容完整，准确21分计划3、护理计划体现个性化、具体化、专科化2（10分）4、护理计划根据病情变化及时更新、修订25、记录规范2手术清点项目及清点数目填写完整、准确、清晰、签名10不符合要（10分）正规求扣1分手术护理一项不符记录术中护理情况填写真实、完整6合要求扣抽查手术（6分）1分病历3份手术安全项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡一项不符回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容核查6合要求扣记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署（6分）3分全名，字迹清晰、规范其他护理按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更一项不符新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范抽查护理文件8合要求扣使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正病历3份（8分）1分确完整备注：每个科室检查运行病历3份和出院病历3份,统计护理文书合格率。22（九）临床护理教学培训质量控制标准（共100分，≥90分为合格）检查科室：检查时间：检查者：分数：问题条目：检查项目检查内容分值扣分标准考核方法1.制定合理、完善的分层教学培训计划12.计划内容：根据护理部全年教学计划确定本科室计划，包括管理制度、流程、专科理论、2操作、应急预案等多项内容的综合培训、业务无计划此教学计划学习，危重病例讨论项不得3.有新护士规范化培训计划2分，教学现场查看（17分）4.N1级以下有三基培训计划2培训计划5.N2级以上有专科培训计划2缺1项扣6.N3级有主持护理查房，危重病例讨论计划21分7.制定实习生带教计划（有理论、操作培训）28.制定进修培训计划（有理论，操作培训）29.结合日常质控重点内容，制定培训内容21.各类人员（在职、进修、实习）带教有2专人分管2.带教老师符合资质准入标准并根据准2一项不符现场查看入条件带教各层级的护士及学生合标准扣学分别2分3.学生班次安排合理，带教老师和学生对生排班表的对应关系相互明确，带教老师履2（行带教义务含4.带教老师及学生仪表端庄，行为规范，进工作中做到“四轻”，操作时落实“三查修5七对”及患者身份识别制度，遵守操作规生一项不符范，保护病人隐私现场查看教学管理）合标准分5.严格带教，放手不放眼，做好带教安全（35分）5别扣5分防范6.发生带教不良事件及时处置，并按规定5讨论、分析、上报各1、重症监护室、急诊、CCU有科内岗位5一项不符培训记录，资质准入资料合标准分层别扣2分，2、纤维支气管镜、内镜、肺功能，血气5级分析、特殊专科有操作准入考核及资料扣完为止现场查看护3、新护士规范化培训按照计划进行，记2理一项不符录完整人合标准扣4、各层级护士培训按照计划进行，记录员22分完整，有护士长或教学组长督查签名1.512培训系统培训课程设计按照课件-讨论-一项不符培训考核合标准扣现场查看课后练习-问卷进行设计（课件与课后练习必5（40分）2分，扣完须有）为止232.按规定完成各级护士理论和操作考核，考核一项不符现场查看5合标准扣体现分层级2分3、护理部、科室发布的理论课程：科室护士5未达到分完成率100%，通过率≧90%别扣5分4、操作考试通过率100%55、实习、进修生出科均完成理论和操作考核一项不符5合标准扣并有记录。2分6、每周开展1-2次护理床边查房一项不符5合要求扣1分7、开展责任护士跟医查房，责任护士分管的一项不符现场查看2合标准扣病重，病危病人必跟医查房2分8、每月进行护理业务查房，每季度危重病例一项不符3合标准扣讨论、应急预案演练2分9、对进行低年资护士（N1级及以下）责任制一项不符3合标准扣整体护理能力有督查，有记录2分10、对日常质控相关的培训内容有培训，有考一项不符2合标准扣核2分1.护士长或教学组长每月进行教学培训的督2导和质控，有督导记录2.每季度按照要求进行统计分析，对教学培训2一项不符评价改进重点突出问题进行数据分析，整改报告询问护士合标准扣（8分）2名3.护士长或教学组长每季度进行一次教学培2分训质量控制，质控分数低于90分进行护理教2学培训持续改进4.护士对当月培训内容知晓率100%2季度：培训完成率100%一项未达标扣护士长评价指标培训通过率≧90%考核分2分操作通过率100%24第二节 特殊科室临床护理质量（一）手术室围手术期质量标准（共100分，≥90分为合格）科室：检查时间：检查者：分数：检查项目检查标准分值扣分标准考核方法手术病人1、落实术前访视，规范填写访视记录单32、术后2-3天对患者进行术后回访3一项不符查看资料访视扣1分询问护士3、每月对访视情况有数据统计分析和质量持（10分）4续改进1、病人转入、转出时应严格与病房护士交接3班并做好记录2、转运前应充分评估病情及可能存在的风险，3转运床安全性能完好，护士每日检查并有记录安全转运3、各管道固定妥善，引流通畅，剂量准确，3一项不符现场查看（15分）输液通畅扣1-2分查看资料4、转运时站在病人头侧，密切观察病人反应，3发现病情变化及时处理，转运过程轻、快、稳5、每月对安全转运质量有问题汇总及持续质3量改进记录1、护士进行转运交接、标本采集、给药、输身份识别液、输血或血制品、置管、拔管、送检或手术5前等治疗操作前正确核对患者身份一项未落（10分）现场查看实扣5分2、护士落实查对制度，遵医嘱正确为手术病人实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌5药）和治疗服务1、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严3现场查看医嘱查对格的核对程序，并有转抄和执行者签字一项未落（5分）实扣2分2、非抢救情况下不得执行口头医嘱，抢救记2现场查看录6h内补记查看记录1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流2程，有手术安全核查质量分析改进记录2、实施“三步安全核查”程序，对涉及有双手术安全侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多5一项未落现场查看核查平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位实扣2分查看记录（12分）有规范统一的标记3、三方共同核查患者腕带、姓名、标识、部位、皮试、检查结果、物品药品，确保手术部5位正确、操作正确、病人正确，并正确记录患者术中1、体位舒适，受压部位有效保护，保护患者3一项不符管理隐私合要求扣现场查看（18分）1-2分2、手术物品、器械、设备等准备齐全3253、术中配合默契，加强巡视观察及时观察病3人病情变化和手术进展情况，及时处置4、双人在手术开始前、体腔关闭前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后规范清点手术器械3和用品5、术中护理记录单记录规范、准确、及时、一项不符3合要求扣查看资料真实1分6、输血执行输血前、输血中、输血后的双人3一项不符现场查看查对制度扣2分1、记录完整，病理标本送检流程规范、及时，5一项不符标本管理有登记、标本交接签名规范合要求扣现场查看（10分）2、标本固定及时，放置妥当，环境适宜，上锁52分保管1、落实管道滑脱、压疮、跌倒/坠床、烫伤、5一项不符查看资风险评估灼伤等相关评估合要求扣料、询问（10分）2、加强巡视，对高风险患者建立评估表并给51分护士予防护措施1、有重点环节应急管理制度，对重点环节：无不得应急预案包括病人用药、输血、治疗、标本采集、围手10分；一项查看资料（10分）术期管理、安全管理等有应急预案，每月组织不符合要现场查看演练并记录求扣2分备注：手术室围手术期病人合格率（检查合格患者数/检查患者总数）26（二）手术室安全与感染控制质量考核标准（共100分，≥95分为合格）科室：检查时间：检查者：分数：检查项目检查标准分值扣分标准考核方法1、手术室建筑布局合理，分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。分5设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间2、手术间清洁、整齐，无积尘、无污渍、无异环境布局味、温、湿度适宜；每一手术间限置一张手术台，3一项不符现场查看（10分）手术过程中尽量减少人员的出入，手术室的门在扣1分手术过程中应当关闭3、洁净手术室分为洁净区与非洁净区，区域之间应设缓冲室或传递窗；交换间转运床床单元清2洁、整齐1、有病人交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理、高值耗材管理等制度，有突5发事件的应急预案并有演练2、手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子一项不符现场查看后进入手术室；手术人员不得戴手饰、搽亮甲油扣1分或戴假指甲；临时外出必须换外出衣、裤、鞋；5穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，不得外出规章制度违反无菌管理3、严格遵守无菌技术操作原则，执行各项操作操作扣5现场查看（20分）5分规程，注意保护患者隐私询问护士一项不符扣1分违反患者4、复苏室有转出、转入管理制度、流程、患者身份核对抢救制度、仪器管理制度、药品管理制度等，有5制度扣5现场查看手术病人交接核对记录，每月有数据统计、分析分与改进一项不符扣1分仪器设备1、各类仪器设备定位放置，专人管理，有操作5一项不符查看资料管理流程、维护保养制度，定期清洁、维护、保养并合要求扣现场查看（10分）有登记1分272、护理人员熟练使用各类仪器设备，有仪器使用培训计划和考核记录5现场查看考核护士1、急救车、急救转运盒、过敏药盒专人管理，急救药品定期清查；保证急救设备处于备用，急救药品耗和设备未材在有效期内处于备5用、急救现场查看急救药械药品过期及危化品扣10分，（10分）其他一项扣2分2、危化品（甲醛、二氧化碳等）管理周围无易燃、一项不符现场查看易爆物品，标识清楚，账务相符，护士掌握溢出5扣2分考核护士的应急预案1、药品管理专人负责，定点存放，分类管理，5药品过期标签醒目，不得混放，药品按基数每周清点，有扣5分效期管理记录，药品无过期、变质药品管理2、麻醉药品、一类精神药品双人双锁保险柜管5一项不符现场查看（10分）理，专人负责；二类精神药品专人专柜专锁管理，扣1分使用后详细登记并及时补充；高浓度电解质专柜专锁存放；医用冰箱温度保持在2-8°，每天有交接，每月有除霜记录1、护士知晓“危急值”相关内容及报告流程3危急值管2、规范、准确、完整地记录病人识别信息、检3一项不符查看资料查（验）结果和报告者信息理扣2分询问护士3、截获危急值时，复述确认无误后及时向主管（10分）医生或值班医生报告并记录，处置及时，记录完4整1、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，在3隔离手术间进行感染性手术，严格执行隔离措施医院感染现场查看2、手术间应于当天手术开始前和结束后进行彻询问护士与消毒隔3一项不符底清洁消毒。手术连台消毒时间符合要求离扣1分（25分）3、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、3现场查看麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或查看资料者灭菌，干燥或无菌保存。284、环境物表（空气、物体表面、医护人员手）、3植入物、消毒灭菌物品每季度采样培养一次；监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测；高压灭菌器、等离子灭菌器、汇日灭菌器按相关规定监测5、执行手卫生规范，手卫生设备和设施配置有3效、齐全、使用便捷；医务人员手卫生正确率达100%，外科手消毒率≥95%6、生活垃圾与医疗垃圾分开放置，有医疗垃圾3回收交接登记；手术废弃物品分类收集，封闭运送，无害处理7、外来器械必须由消毒供应室处理后，才能进3入手术室使用；进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放8、按规范存放无菌物品，温湿度适宜；无菌包4检查3个按有效期先后存放，先进先出；无菌物品的标识无菌包，应具有追溯性；手术器具及物品须一用一灭菌追溯无菌包1个1、科室应提供口罩、帽子、手套、眼罩、隔离2一项不符职业防护衣等职业安全防护所需用物现场查看扣1分（5分）询问护士2、加强锐器物使用的管理，护士知晓职业暴露3后的报告、处理流程备注：检查无菌包___个，和合格____个；①统计无菌物品合格率（检查合格数/检查总数）；②检查急救设备___台，合格___台，急救设备完好率（检查合格数/检查总数）；③检查危化品___种，合格__种，危化品合格率（检查合格数/检查总数）；④药品管理合格率29（三）手术室常态管理护理质量考核标准（共100分，≥90分为合格）科室：检查时间：检查者：分数：检查项目检查内容分值扣分标准考核方法计划与方案1、科室有工作计划和优质护理方案、质未按时落实量改善计划等人人知晓，并按计划按时实5各项计划扣1查看资料（5分）施分1、手术室建筑布局合理，分区明确，标现场查看识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分2询问护士开的基本原则2、手术间、无菌包间清洁、整齐，无积尘、无污渍、无异味、温、湿度适宜；交3换间转运床床单元清洁、整齐3、各办公区域物品放置有序，无私人物品；更衣室、休息室、库房、配餐间清洁5一项不符合现场查看环境管理整齐、安全；清洁区、污染区有专用抹布，要求扣1-2（25分）拖把有标识分4、工作人员衣帽、口罩穿戴整齐，符合要求；出手术室更换外出衣、外出鞋；严5格限制参观人数5、定期做成本效益分析；各种耗材节约5使用不浪费，有节能减耗的措施查看资料6、病区财产每半年清点1次，被服每季度清点1次，日常使用财产每班清点有记5录1、护士仪表着装符合要求，挂牌上岗；遵守劳动纪律和行为规范，语言文明，团5护士行为规结协作一项不符合现场查看范2、严格遵守无菌技术操作原则及操作规5要求扣1分（15分）范，严格执行手卫生3、实施人文关怀，主动关心巡视，为病5人提供帮助如保暖等一项未落实1、主动上报不良事件，护士知晓上报流扣2分；未主程；每月组织2-3次护理缺陷报告会，每动上报或发月组织护理不良事件讨论，典型案例或严10生护理投诉、质量安全管重缺陷进行RCA分析并持续改进；无护理纠纷和严重询问护士理投诉、纠纷和严重护理不良事件护理不良事查看资料（20分）件扣5-10分2、按时完成每日病区评估、术前访视和一项不符合一级质控等质控工作，每月质控组活动记10要求扣1分.录及时、完整、真实有数据收集；质量分未体现持续析体现持续质量改进记录；重点质控体现改进扣2分；30围手术期护理，给药安全，预防管道滑脱，未按照上级跌倒/坠床，压疮，输血及安全核查等项要求及时整目的重点督导与持续改进改扣5分1、实行按需要弹性排班，护士长每日评一处不符合估病区工作，动态调整，紧急或特殊情况5要求扣1分现场查看下有调配方案2、实施岗位管理，符合准入资质，各亚一处不符合人员管理专业有培训计划和考核，实施竞聘制，落5要求扣1分实不同岗位、不同各层级护士的岗位培（15分）训、月质量考核和年度评价查看资料3、有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的绩效考5核方案并实施，体现公开、公平、公正，优劳优得，多劳多得制度更新1、健全并定期更新护理管理制度流程、一处不符合护理常规、服务规范和标准等，并组织培5现场查看（5分）要求扣1分训，护士知晓并落实，有追踪与评价专科监测指1、根据专科特点，制定恰当的质量监测一项不符合指标及干预措施，实施监测，每月对监控5查看资料标（5分）要求扣2分指标数据有分析和改进护理查房1、对重症病人、大手术、新技术、新业一处不符合务等要定期进行护理查房、护理病例讨5查看资料（5分）要求扣2分论，对疑难护理问题组织护理会诊1、每月定期征求患者和临床医师意见和2一项未落实满意度调查建议，持续改进护理工作扣2分查看资料（5分）2、护理部开展对医师满意度调查，有记3满意度未达录和反馈、科室有改进措施标扣5分说明：1.统计住院患者满意度、护士对工作满意度、医生对护士工作满意度31（四）血液透析室临床护理质量考核标准（共100分，≥90分为合格）科室：检查时间：检查者：分数：检查项目检查标准分值扣分标准考核方法1、实施责任制护理，护士分管相对固定的2一项不符现场查看实施责任病人合要求扣制（10分）2、护士掌握病情、药物使用情况以及相关81-2分访谈护士并发症的风险防范措施1、评估病情、脱水量、患者管道及内瘘情一项不符况避免定点穿刺；做好物品、环境、个人的2操作前评合要求扣准备，机器功能良好现场查看估（10分）2分2、严格“八核定”，遵医嘱设置治疗参数63、管路连接正确，连接处紧密，预冲充分21、患者体位舒适；上机操作规范准确熟练；无环节遗漏；管道固定牢固（按照高举平台5一项不符透析中护法进行固定）；血液透析机流量设置合理合要求扣现场查看理（10分）2、随时观察病情；随时观察血流量的变化2分和机器运转情况；定时测量血压；观察穿刺5局部的情况；患者穿刺点无渗血1、护士熟悉管道专项护理制度，内瘘风险一项不符评估，管道风险评估流程，管道脱出处理流2合要求扣询问护士程1分2、留置管道标识醒目，标识贴在敷料处，注明置管名称及换药时间。内瘘与留置管道5固定妥善、安全、通畅，无扭曲折叠，内瘘一项不符拔针后无出血、无血肿、绑带松紧适宜合要求扣现场查看3、认真落实专科护理常规，管道维护或穿2分导管护理刺内瘘时，遵守操作规程和无菌原则，预防4（15分）血源性感染4、正确的评估内瘘情况及管道风险，转运患者前评估管道、固定稳妥，转运中注意观2察管道是否通畅、严防管道脱落；转运到病一项不符房时做好管道的交接合要求扣询问护士5、做好健康教育：告知患者及陪护人员留1-2分置管道的作用，管道脱出后的紧急处置，休2息、活动、饮食、功能锻炼的注意事项，意外情况发生时的紧急应对方法1、病区环境：地面干净清洁无水迹、标识患者风险醒目、光线明亮、病区走道通畅无障碍物、2一项不符呼叫系统正常现场查看管理合要求扣2、透析患者发生病情变化后有跌倒/坠床危（15分）1分险因素的评估，评估准确、及时，评分≥103分，属于跌倒中高风险，需要在健康教育记32录单上对其进行相关的宣教3、定时巡视患者，严密观察生命体征及病5情变化，及时处理并发症，合理安排陪护现场查看4、指导患者正确用药并告知用药反应，患者服用特殊药物，强化防跌倒知识教育，患3询问患者者及家属知晓跌倒预防的危害，知晓防跌倒相关知识5、护士掌握患者跌倒/坠床应急处理；知晓现场查看患者现存护理风险评估及急性并发症应急2预案1、严格执行查对制度，进行身份识别时，护士使用反问式核对以及血液净化记录单和患者的透析手册来核对患者的身份信息，现场查看新患者护士需反问式核对患者姓名及手腕5带；给药、上机、脱水量等的设定均由双人核对，双人核对必须在规定时间内完成，并核心制度在透析记录单上签名。一项不符2、严格执行交接流程，责护对于进行特殊执行情况合要求扣处置或者发生病情变化的患者严格填写患（10分）2分者交接班本；转运患者时携带并填写转运交2查看记录接班记录本，转运交接记录填写准确、及时完整3、转运病人管理规范，转运前充分评估病现场查看情及可能存在的风险，转运工具合适、安全，3询问护士急救药械备用完好，危重患者转运时医护同行，确保转运安全护理文书1、眉栏填写完整、正确2一项不符现场查看书写（102、记录内容客观、真实，书写规范8合要求扣分）2分健康教育1、落实患者健康教育，如饮食、活动、管5一项不符现场查看道、安全等合要求扣访谈患者（10分）1分2、患者知晓血液透析相关知识及注意事项5现场查看护士行为1、严格遵守劳动纪律，仪表及护理行为规5一项不符范规范（10现场查看合要求扣2、服务主动热情，掌握沟通技巧，保护患5分）2分者隐私，实施护理人文关怀统计①跌倒预防管理规范率，（15分≥14分为合格）②管道预防滑脱规范率（15分≥14分为合格）33（五）血液透析室病区安全管理与消毒隔离质量考核标准（共100分，≥95分为合格）科室：检查时间：检查者：分数：检查项目检查标准分值扣分标准考核方法1、血液透析室设置符合规范，布局符合医院2环境布局感染控制要求，区分清洁区和污染区一项不符合现场查看（4分）要求扣1分2、各区域环境安静整洁，各种标识醒目，工2作流程合理1、急救车、急救转运盒专人管理、定期清查5一项不符合现场查看要求扣2分急救药品过急救车与期、急救设2、急救设备处于备用状态、急救药品耗材在备未备用扣现场查看急救设备5有效期内；除颤仪落实日常检测、大能量检测10分；其他（15分）一项不符合要求扣2分3、护士知晓急救药品相关知识，掌握急救设5一项不符合询问护士备的使用要求扣1分1、危化品周围无易燃、易爆物品，储存环境2危化品安全，符合要求一项不符合现场查看管理2、危化品上锁管理，专人管理，出入库登记、2要求扣1分（6分）使用记录齐全，账物相符3、有使用时发生外溢等处置预案，护士掌握21、血液透析机符合国家要求，使用者经过培2一项不符合查看记录训要求扣2分询问护士仪器设备2、建立透析设备档案，有设备档案及记录，管理各种仪器设备标识清楚，有操作流程和责任5一项不符合现场查看（10分）人，固定放置、性能良好、外观清洁要求扣1分3、进行日常的消毒维护，设备使用、消毒、3维护有记录药品管理1、药品标识清楚、分区放置、储存规范4一项不符合现场查看2、实行基数管理、有交接及清查记录，自备（8分）4要求扣1分查看记录药有登记1、进行身份识别时，护士使用反问式核对以身份识别及血液净化记录单和患者的透析手册来核对5患者的身份信息;新病人采用反问式核对以及一项不符合与查对制现场查看核对患者手腕带来核对患者信息要求扣2-5度管理询问护士分2、给药、上机、脱水量等的设定均由双人核（10分）对；上机后在规定时间内责护必须严格按照透2析室“八对”内容进行双核对并签名343、执行口头医嘱，护士复述一遍，医师核对3无误后执行；执行后6小时内完善记录1、护士知晓血透室医院感染管理制度、消毒现场查看隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、2询问护士医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等2、进入血透室应严格洗手，更换工作服、换现场查看工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时2戴手套3、乙型肝炎病患者应当在隔离透析治疗间进现场查看询问护士行专机血液透析，隔离透析间诊疗护理用品、2仪器专用，工作人员相对固定4、血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗现场查看手设施及干手设施，备有速干手消毒剂。对不2同患者进行操作时，必须更换手套并洗手5、新入或转入的患者，必须完善乙型肝炎病现场查看毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒2查看资料感染等相关检查；维持血液透析病人应每半年感染控制复查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒艾滋指标6、每次透析结束后，对透析单元内的透析机（20分）等设备设施表面、物品表面用适宜的消毒剂进行擦拭消毒有记录，被血液、体液及分泌物污2染时应及时清洁消毒。对透析单元地面进行清一项不符合洁，地面有血液、体液及分泌物污染时及时清要求扣1-2洁并使用消毒液擦拭分7、每次透析结束后，应严格按要求对透析机2进行有效的消毒，并有记录8、水处理系统按照相关的规定进行消毒（1现场查看次/3月），并定期进行水质检测。使用化学查看记录消毒的有残余量的监测记录，其他的硬度等按2照相关规定记录；反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施9、浓缩液B液配置环境符合要求，必须现用现配，保存不超过24h；A液桶开启后保存不2超过72h。消毒液、无菌物品开启后必须严格填写开启时间责任人10、定期对医务人员进行健康检查，必要时，2对有关人员进行免疫接种35每周环境监测内容：1、每周监测反渗水硬度及游离氯，在标准范围内并有记录。每月环境监测内容：1、物表、手、空气；2、反渗水、透析液入口、置换液、A液、B液。查看记录监测细菌数≤100cfu/ml并有记录。一项不符合10（10分）每季度监测内容：反渗水内毒素，内毒素≤要求扣3分0.25EU/ml并有记录每半年监测内容：1、患者输血全套；每年监测内容：1、所有血透机细菌监测及内毒素监测一次2、反渗水化学污染物监测一次1、侵入性操作严格执行无菌操作；严格执行违反无菌操手卫生，严格执行标准预防；科室应提供口罩、2作扣5分一现场查看帽子、手套、眼罩、隔离衣等职业安全防护所项不符合要职业防护需用物，定期清查求扣1分2、加强医疗废物及锐器物使用的管理，医务（7分）现场查看人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、2一项不符合询问护士随访要求扣1分3、护士掌握发生职业暴露后的报告及处置程3询问护士序1、当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生学环境卫生有关时，及时进行监测，或每季度进行重点部2一项不符合查看记录学监测门的环境卫生学监测要求扣1分（5分）2、监测结果符合有关要求。对不合格情况有3处理措施及记录突发院感1、护士知晓停电停水、设备故障等的紧急预2一项不符合询问护士事件上报案，有演练资料查看记录要求扣1-2处置2、发现院感病例及时报告，护士了解院感暴3分询问护士（5分）发预案及报告要求统计：急救设备完好率、危化品管理达标率、药品管理规范率36（六）血液透析室病区常态管理质量考核标准（共100分，≥90分为合格）科室：检查时间：检查者：分数检查项目检查标准分值扣分标准考核方法计划与1、科室有工作计划和优质护理方案、质量改善计未按时落实查看资料方案5各项计划扣1划等人人知晓，并按计划按时实施访谈护士（5分）分一项不符合1、病区安全、安静、整洁、温馨，标识清楚，工5要求扣1分；作秩序井然终末消毒未落实扣5分2、各办公区域物品放置有序，无私人物品；更衣室、休息室、库房、配餐间清洁整齐、安全；清5环境管理洁区、污染区有专用抹布，拖把有标识现场查看（25分）3、各种耗材节约使用不浪费，有节能减耗的措施54、定期做成本效益分析，节能减耗。转科记录完一项不符合整及时；病房财产每半年清点1次，被服每季度5要求扣1分清点1次，日常使用财产每班清点有记录5、消防安全通道畅通，通道、管井不得堆放杂物，安全通道不上锁；病区灭火器人人掌握使用，每5班清点有记录；应急灯定点放置专人管理护士行为1、护士仪表符合要求，挂牌上岗；遵守劳动纪律5和行为规范，语言文明，团结协作一项不符合规范现场查看2、护士遵守操作规范，严格执行手卫生5要求扣1-2分（15分）3、实施人文关怀，主动巡视，为病人提供帮助51、主动上报不良事件，护士知晓上报流程；每月未主动上报扣5分；发生组织2-3次护理缺陷报告会，每月组织护理不良现场查看护理投诉、纠事件讨论，典型案例或严重缺陷进行RCA分析并10询问护士纷和严重护持续改进；（无护理投诉、纠纷和严重护理不良看资料理不良事件质量安全事件扣5-10分管理一项不符合（15分）2、按时完成每日病区评估、重点质控和一级质控要求扣1分.工作；每月质控组活动记录及时、完整、真实有未体现持续数据收集，质量分析体现持续质量改进记录；重5改进扣2分；看资料点质控体现患者身份识别，内瘘护理，手卫生，未按