肝破裂护理常规

肝破裂护理常规【概念】肝破裂是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于脾破裂而居第二位，肝损伤后常伴有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔，引起胆汁性腹膜炎和继发感染，因此对肝破裂的病人要早期积极给予处理。【治疗方式】1.非手术治疗：生命体征平稳或经补充血容量后病情稳定者，可在严密观察下进行非手术治疗，时间一般不少于一周。2.手术治疗：补充血容量后生命体征仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，以及肝脏火器伤和累及空腔脏器的非火器伤需手术治疗。【护理措施】一.入院护理(一)评估：患者一般情况、全身受伤情况、生命体征(有无休克征象)；自理能力、各种风险评估、既往史过敏史、检查结果、营养风险筛查等。(二)病情观察：1.局部症状观察：腹痛的特点、部位、持续时间、伴随症状等，有无腹膜刺激征，腹腔穿刺是否抽出不凝血。2.全身情况：评估患者的生命体征的变化，有无面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压不稳等休克的早期征象；有无很快出现体温升高、脉搏增快等全身中毒症状；是否合并胸部、颅脑、四肢及其他部位损伤。3.查体：有无腹膜刺激征，全身是否合并其他部位损伤，周身皮肤是否存在擦伤等。4.护理措施：提前备好气垫床，患者入院后立即给予吸氧监护，建立静脉液路，嘱患者绝对卧床；积极完善相关检查，依据患者各项评估给予相应护理。二.术前护理(非手术治疗)1.休息与体位：绝对卧床(备好气垫床)，监测生命体征及血常规，病情稳定，可取半卧位，观察期间不随意搬动病人，以免加重病情，给予对症支持治疗。2.病情观察：监测生命体征，每15-30分钟测定1次脉搏、呼吸、血压；每30分钟检查1次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度和范围变化；每1-2小时监测血常规的变化，以判断腹腔内有无活动性出血；观察每小时尿量变化，准确记录24小时出入量。3.禁食，胃肠减压：诊断未明确之前绝对禁食、禁饮和禁灌肠，尽早行胃肠减压，以减轻腹腔渗出物刺激，以减轻腹痛，胃肠减压期间做好口腔护理，观察并记录引流情况。4.维持体液平衡和预防感染：遵医嘱合理使用抗生素，及时足量的补充平衡盐溶液、电解质等，防止水、电解质及酸碱平衡失调，维持有效的循环血量。5.镇静、止痛：诊断明确后，遵医嘱给予镇静或止痛药物。6.心理护理：关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后的病情变化，之后可能出现的症状和体征及预后，使病人能正确的认识疾病的发展过程。告知相关的各项检查、治疗和护理目的、注意事项及手术治疗的必要性，使病人能积极配合各项检查、治疗及护理。7.完善术前准备：一旦决定手术，应争取时间尽快地进行必要的术前准备，包括根据手术大小准备充足的血和血浆，遵医嘱术前留置胃管、尿管，药物过敏试验、给予术前用药、清洁术区皮肤、备皮，并做好术中物品准备。三.术后护理1.体位：麻醉清醒后即可抬高床头30º，术后1-2日应卧床休息，血压稳定者，可取半卧位，可在床上做简单的四肢活动，促进胃肠功能恢复。2.病情观察:术后给予吸氧、多功能监护，观察并记录生命体征；观察患者腹部体征，了解有无腹痛、腹胀及腹膜刺激征(压痛、反跳痛、肌紧张)。准确记录24小时出入量。3.切口及引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液颜色、性状和量。定时更换引流袋，注意无菌操作。保持敷料清洁干燥，注意观察切口出血情况。若发现突然减少，病人伴有腹胀、发热，应及时检查引流管官腔有无堵塞或有无引流管脱落。4.用药观察与护理：及时、准确遵医嘱用药，对于有疼痛、恶心呕吐的患者，及时通知医生，给予相应的药物治疗。5.饮食护理：术后禁食水，待肠道功能恢复后可先尝试少量饮水，如无恶心、呕吐、腹胀等情况可进流食(米汤、酸奶、果汁、鱼汤等)、半流食(米粥、烂面条、蒸蛋、豆腐脑等)，少量多餐，以后逐步过渡到普通饮食。6.功能训练：卧床期间进行踝泵运动，进行深呼吸、有效咳嗽，术后早期下床(首次下床遵循下床三部曲)。遵循早期开始，循序渐进的原则，以患者能耐受为宜。四.并发症观察与护理1.受损器官再出血：术后48小时内有专人陪护，动态观察生命体征变化，伤口有无出血，引流液颜色、性质和量是否正常，术后早期避免剧烈活动，避免剧烈咳嗽和打喷嚏等，以防止术后出血。若病人腹痛缓解后又突然加剧，同时出现烦躁、面色苍白、肢端温度下降、呼吸及脉搏增快、血压不稳或下降等表现；腹腔引流管短期内或持续引流较大量的血性液体，或经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定时，常提示腹腔内有活动性出血，一旦出现以上情况，立即通知医师并协助处理，积极抗休克的同时还应做好急症手术的准备。2.腹腔脓肿：剖腹探查数日后，病人体温持续不退或下降后又升高，伴有腹胀、腹痛、呃逆、直肠或膀胱刺激症状，辅助检查白细胞计数和中性粒细胞计数比例明显升高，多提示腹腔脓肿形成。伴有腹腔感染者可见腹腔引流管引流出较多浑浊液体，或有异味。术后应保持引流管通畅，妥善固定引流管，每日更换引流袋，严格无菌操作，预防脓肿和积液的产生，若脓肿已形成，应予患者半卧位，以利于呼吸及引流，遵医嘱合理应用抗生素，较大脓肿者多采用经皮穿刺置管引流或手术切开引流，同时严密观察患者体温变化，高热者给予物理降温，遵医嘱予退热药物治疗，病情允许下鼓励患者多饮水。给予病人高蛋白、高热量、高维生素饮食或肠内外营养治疗。3.胆漏：是因肝断面小胆管渗漏或胆管结扎线脱落、胆管损伤所致。注意观察患者术后有无腹痛、发热及腹膜刺激症状，切口有无胆汁渗出或(和)腹腔引流液有无含胆汁。术后密切观察引流液的量及性质，若出现胆漏，予调整引流管，保持引流通畅，如发生胆汁性腹膜炎，应尽早手术。4.肺部感染：指导患者有效咳嗽，鼓励患者咳嗽、咳痰对痰液粘稠不易咳出者予雾化吸入治疗，协助患者拍背咳痰。5.肝功能衰竭：术后密切观察患者甚至变化、黄疸情况、肝功能及凝血功能的变化，及早发现肝性脑病的征兆，如神志淡漠、烦躁不安、多语、嗜睡等，遵医嘱给予正确处理。【健康指导】1.社区宣传：加强宣传劳动保护、安全生产、户外活动安全、安全行车、交通法规的知识、避免意外损伤的发生。2.急救知识