临床凝血功能评估、抗凝策略选择、模式选择、血管通路选择与观察、标准化操作实施及人员组织管理等肝移植围手术期患者血液净化抗凝管理应用

临床凝血功能评估、抗凝策略选择、模式选择、血管通路选择与观察、标准化操作实施及人员组织管理等肝移植围手术期患者血液净化抗凝管理应用肝移植术是挽救自身免疫性肝疾病、肝硬化

、肝癌及急慢性肝衰等各种肝病患者最理想的治疗方案之一，肝脏移植手术较为复杂，术中和术后易发生休克、感染、肾功能不全甚至多器官功能不全，继而影响肝肾功能的恢复，而积极有效的血液净化治疗可以显著改善患者的肝肾功能，肝移植患者常常合并凝血功能障碍与紊乱

,促凝

、抗凝及纤溶等病理生理机制在围手术期同时出现,术中大量出血会导致血小板消耗

,凝血功能破坏,易发

生渗血或出血,血液净化过程中既要使用抗凝剂以防分离器、血液管路引起凝血,又要避免抗凝过度导致出血,因此,做好肝移植血液净化过程的抗凝管理至关重要。管理及临床应用1、凝血功能的评估1.1建议抗凝前评估凝血功能

,抗凝方法取决于对出血或血栓形成风险的个体化评估。1.2

采用肝素抗凝者,操作前给予肝素负荷量,监测APTT或ACT

,达到抗凝要求后再开启净化装置,对于高钾血症患者

,根据临床经验先给予负荷量后立刻开启血液净化装置

,待APTT出结果后再调整肝素剂量。1.3

推荐使用视觉凝血评估工具进行凝血工作评估。2、抗凝策略选择2.1肝衰竭患者存在不同程度的凝血功能紊乱

,肝素剂量应依据凝血状态进行个体化调整。2.2

甲磺酸萘莫司他局部抗凝能有效地预防血栓形成

,肝移植术后出血风险高的患者建议使用甲磺酸

萘莫司他代替肝素抗凝。2.3

对于既往存在肝素过敏史

、既往诊断为肝素诱发的血小板减少症、目前存在明确活动性出血的患者

,不推荐应用肝素抗凝。2.4

肝衰竭患者使用局部枸橼酸抗凝过程中

,PH值

、血清乳酸水平和总钙/离子钙比率均没有明显差异,过滤器寿命显著延长

,局部枸橼酸抗凝是人工肝支持技术可选的重要抗凝方式

,但当患者血清乳酸盐浓度>4mmol/L时应停用。2.5

非生物型人工肝支持系统治疗中实施局部枸橼酸抗凝需额外增加输液泵、微量泵及三通连接管,实时监控流量情况。3、模式选择3.1血液灌流容易破坏血液中的有形成分,对肝衰竭等凝血功能差、血小板低的患者,避免选择血液灌流,建议选择血浆灌流。4、血管通路选择与观察4.1人工肝支持技术常用的中心静脉置管主要为颈内静脉和股静脉置管

,股静脉定位标志明确,管径粗大,血流量充盈,一次性穿刺成功率高,有利于严重凝血机制障碍、躁动等重症肝病、肝衰竭、肝昏迷患者安全快速建立临时血管通路。4.2人工肝支持系统治疗后注意观察置管局部有无出血、血肿、脱管、堵塞等情况。4.3

观察有无血凝块,确定通畅、无血凝块后再进行冲管及封管

,严禁在有血凝块时直接推注,以免发生栓塞。4.4

建议通路血流监测结合多普勒超声以降低血栓形成风险。5、标准化操作实施5.1血液净化过程推荐采用标准化流程图表（证据等级5b）5.2评估导管通畅性对于延长血液净化器的使用时间至关重要。5.3血液吸附与CRRT同时进行时

,推荐将吸附器安装在滤器之前。5.4人工肝治疗中

,ACT、APTT是肝素抗凝过程中常用的监测指标，目前认为的理想状态是治疗过程中,从管路静脉端采集的样本指标维持在治疗前的1.5~2.5倍。5.5

根据患者出血风险个体化选择封管液及封管频次,置管后不能立即进行血液净化治疗,或血液净化治疗间歇期需及时封管,

防止导管内血栓形成。5.6

置管后适当按摩及指导患者进行肢体主动和被动功能锻炼,保证充分的血液循环,减少血栓形成风险。

6、人员组织管理6.1无论采用哪种抗凝方案,都需要根据治疗过程中各压力变化

、滤器凝血以及设备报警情况,及时调整抗凝剂量,防止血流不畅发生凝血。6.2

动态观察血液净化管理的各项压力值,接近报警上限90%左右时,及时结束。

6.3采用科学有效的质量控制工具和方法,将滤器寿命、出血事件、目标超滤完成情况和治疗中断事件作为护理质量控制管理指标。6.4重症血液净化技术涉及环节繁多,包括操作流程、参数监测、医护合作等,CRRT操作期间护理管理不当会导致治疗中断、发生体外循环凝血等,对于ICU人员主导的血液净化,建议1名ICU护士最多同时看护1~2例患者。6.5护士需经过系统的血液净化培训

,提高报警处理能力。小结1、早期评估凝血风险、抗凝时机及动态监测凝血功能是抗凝管理的