腺垂体功能减退症及垂体危象诊疗规范

PAGEPAGE6腺垂体功能减退症一、辅助检查（一）常规检查：血常规、便常规、尿常规、生化全项、凝血七项、甲状腺功能3项；心电图、胸部CT、肝胆胰脾彩超、泌尿系彩超、心脏彩超；重点关注代谢相关指标检查：离子（钾钠氯钙磷镁）、血糖（二）内分泌功能检查1.垂体-性腺功能：性激素六项2.垂体-甲状腺功能：甲功3.垂体-肾上腺皮质功能：ACTH、24小时尿游离皮质醇，血皮质醇4、生长激素、IGF-1、泌乳素（三）影像学检查垂体MRI检查，查肾上腺CT（四）垂体危像患者监测指标：血糖、血鈉、血压、意识、体温；二、诊断（一）腺垂体功能减退症常起病缓慢，亚临床状态常常被忽视。凡有引起腺垂体功能减退症原发病者，如下丘脑/垂体肿瘤、炎症或其他破坏性病变等；颅面发育异常；头颈部放疗、创伤或手术后；空泡蝶鞍综合征；血IGF-1明显降低；既往有妊娠相关的出血或血压改变等病人，都应进行腺垂体功能减退症的筛查。（二）腺垂体功能诊断1.早上8～9点血清皮质醇水平作为诊断中枢性肾上腺皮质功能不全（AI）的一线检验。血皮质醇＜3µg/dL（83.3nmol/L）时提示AI诊断，当皮质醇＞15µg/dL（416nmol/L）时可能排除AI的诊断。清晨血皮质醇水平为3-15µg/dL（83.3-416nmol/L）时做ACTH兴奋试验来诊断AI（目前我院尚不能开展）。在30或60分钟时峰值血皮质醇水平＜18.1µg/dL（500nmol/L）时提示AI诊断。（皮质醇单位换算：100nmol/L=3.6ug/dL）2.检测血清游离T4（FT4）和TSH水平来评估中枢性甲状腺功能减退（CH）。在有垂体疾病的情况下，FT4水平低于实验室参考值范围，同时TSH降低、正常或者轻度升高，通常可以确诊CH。3.对于疑诊生长激素缺乏（GHD）的患者，推荐行生长激素激发试验。单独检测生长激素水平对GHD诊断无帮助。对于有明确生长激素缺乏诊断特征依据，并有其他三个垂体激素轴缺乏的患者，不建议再进行生长激素激发试验来诊断GHD。4.对于疑诊有性腺功能减退的男性，推荐检测血清睾酮（T）、FSH、LH水平来诊断中枢性性腺功能减退；当出现月经稀发或停经时，推荐检测血清E2、FSH、LH。需排除引起月经紊乱的其他原因。对于绝经后妇女，如果缺乏血清FSH和LH的升高，则足以诊断促性腺激素缺乏（前提是该病人没有在使用雌孕激素补充治疗[HRT]）（三）腺垂体功能减退的病因诊断诊断明确后，应对腺垂体所分泌的激素储备功能进行评价，以明确腺垂体功能减退的病因。三、治疗（一）常规激素替代治疗1.肾上腺皮质激素氢化可的松，通常每日总剂量为15-20mg，单次或分多次给药。或泼尼松，每日7.5mg，清晨5mg及午后2.5mg服用。如遇感染、高热、手术、创伤等情况时，需增加激素的剂量，可每日静滴氢化可的松100-300mg，应激过后，数日内递减至原来维持量。注意监测血钠，24小时血钠增高幅度小于10mmol/L。2.甲状腺激素左甲状腺素钠片，开始每日50ug，数周内增至每日100-200ug。中枢性甲减的L-T4平均治疗量为1.6µg/Kg/d，根据临床情况、年龄、FT4水平来调整L-T4剂量。使用左甲状腺素（L-T4）足够的补充量，使FT4达到参考范围的中上水平。单用甲状腺激素可加重肾上腺皮质功能不足，故在用甲状腺激素之前或至少同时合用可的松类激素。3.性激素男性病人肌注丙酸睾酮，每周2次，每次50mg；或甲睾酮片，每日20-30mg口服或舌下含服。（加上我院能买到的十一酸睾酮的用法）女性病人可作人工周期治疗，每晚睡前服乙烯雌酚0.5-1.0mg，连续20天，以后改为每日肌注孕酮10-20mg，连续5天，或口服甲羟孕酮每日4-8mg，连服5天。如女性病人性欲极低，可补充小剂量雄激素。建议患者妇科就诊进行人工周期治疗。4.生长激素确诊生长激素缺乏患者，没有禁忌症时，给予生长激素补充治疗。年龄小于60岁者，推荐起始剂量0.2-0.4mg/d，年龄大于60岁者推荐剂量0.1-0.2mg/d。调整生长激素剂量，维持IGF-1水平低于正常值上限，若有副作用出现，应降低剂量。对于既往没有垂体或下丘脑疾病的老年人，虽然其IGF-1低于年龄矫正的参考范围，不建议使用生长激素。注：替代治疗先补充糖皮质激素，再补充甲状腺激素，以防肾上腺危象的发生。（二）特殊情况时的激素替代治疗1.儿童腺垂体功能减退症替代治疗原则：缺什么，补什么；缺多少，补多少。评价儿童患者肾上腺皮质激素替代是否合适的标准主要是身高和血电解质水平。建议每3-6个月检测1次身高、体重、血电解质、T3、T4、TSH和IGF-1，并根据具体情况及时调整药物剂量。2.老年腺垂体功能减退症主要是补充适量的糖皮质激素，一般泼尼松5-7.5mg/d。甲状腺激素的用量宜偏低，以免引起或加重冠心病。一般不考虑补充性激素。3.围手术期腺垂体功能减退症大型手术时，应按腺垂体功能减退症并急性应激处理；一般的小至中等手术前，需增加可的松剂量（2-3倍），必要时在手术日静滴氢化可的松100-300mg，手术后3-5天递减至原维持量。4.腺垂体功能减退症并急性应激重点做好垂体功能减退危象的预防，急性应激期间主要是补充糖皮质激素。5.腺垂体功能减退症并糖尿病腺垂体功能减退合并糖尿病患者胰岛素用量应相应减少，并根据情况补充适量的糖皮质激素。6.腺垂体功能减退症并心、肝、肾疾病GH、糖皮质激素和甲状腺激素可加重心、肝、肾负担，因此在急性重症心、肝、肾疾病期间，只需补充亚生理剂量的靶腺激素即可。特别需要注意的是，冠心病病人的甲状腺激素替代用量宜较低。垂体危象的诊疗规范一、应根据病史及体检判断危象的类型，以加强治疗的针对性。立即予以抢救。垂体危象类型：（1）低血糖性昏迷（2）感染性昏迷（3）镇静、麻醉剂所致的昏迷（4）失钠性昏迷（5）水中毒性昏迷（6）低温性昏迷二、治疗流程：（一）补充葡萄糖、水、电解质先静脉注射50%葡萄糖40-60ml，继以10%葡萄糖维持静点纠正低血糖；如患者恶心、呕吐、腹泻，有失盐表现，可给予葡萄糖氯化钠溶液静点。（二）补充氢化可的松第1个24小时可给予氢化可的松200-300mg。100mg氢化可的松加入500ml葡萄糖液中静滴（氢化可的松的溶剂为乙醇，所以100mg需500ml葡萄糖作为溶媒），（如选择琥珀酸氢化可的松100mg，可溶于100-250ml生理盐水），注：如有感染等应激情况，氢化可的松可再加量；如并无感染及严重应激等情况（例如为低温型昏迷），则氢化可的松剂量不宜过大，否则有可能抑制甲功，加重昏迷。（三）其它治疗1）发热感染者，应积极抗感染、补液扩容；感染性休克者，还需应用升压药物；2）水中毒病人如能口服，应立即给予泼尼松10-20mg口服，不能口服者应给予氢化可的松50mg溶于25%葡萄糖液40ml缓慢静注，继以氢化可的松100mg溶于5%或10%葡萄糖液250ml内静点；3）低温型病人需注意保温，给予甲状腺素制剂同时应给予适当剂量的氢化可的松（如50mg-100mg静点），以免发生肾上腺皮质功能不足。4）其它对症治疗4.垂体危象的护理1）严格检测生命体征及各脏器功能2）消除患者焦虑3）保证机体营养的需要，保证水电解质平衡，待病人清醒后鼓励进食4）帮助病人尽早活动，并逐渐使患者恢复排便功能5）做好健康宣教，预防并发症和再次发生危象。（四）病因治疗1.垂体瘤可视情况放射治疗或手术治疗2.基因治疗腺垂体功能减退的最终治疗希望在于基因治疗。Lee等的实验表明，用腺病毒载体定向导入垂体的特异性激素启动子可达到转基因表达目的，治疗腺垂体功能减退症。参考文献：[1]《内分泌学》人民卫生出版社第四版，主编廖二元、莫朝晖。P464-472[2]HormonalReplacementinHypopituitarisminAdults:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeG