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—附表广东省省级畜禽遗传资源保种场保护区和基因库申请表单位名称通讯地址邮政编码法人代表联系人联系电话电子邮箱填表日期年月日广东省农业农村厅制单位名称通讯地址邮政编码法定代表人联系人联系电话电子邮箱申请类型保种场□保护区□基因库□统一社会信用代码种畜禽生产经营许可证编号保护资源资源名称保护方式规模（单位：）种源来源合计公畜基础母畜申请材料清单申请报告□土地使用手续、设施农用地备案等复印件□畜禽资源来源、系谱及选育记录等有关材料□□保种方案、保种选育及生产记录表，技术规程、管理制度等档案资料□保护区需出具县级以上人民政府划定保护区的文件（规划、公告）□□基因库保存遗传物质种类、数量情况表□申请单位意见负责人（签字）:单位(盖章)年月日县级农业农村行政主管部门意见受理人受理时间负责人（签字）:单位(盖章)年月日地市级农业农村行政主管部门意见受理人受理时间负责人（签字）:单位(盖章)年月日省农业农村厅审批意见受理人受理时间负责人（签字）:单位(盖章)年月日

填写说明本表格为标准A4纸，竖装，须打印。申请类型：在申请类型方格内打“√”。保种场、活体基因库必须填写《种畜禽生产许可证编号》（抢救性保种场除外）。资源名称：填写《国家级畜禽遗传资源品种名录》或《广东省畜禽遗传资源保护名录》内的品种名称。保护方式：填写活体、冷冻精液、冷冻胚胎等。资源来源：指县域

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