内分泌科常见疾病诊疗常规

第八篇内分泌科常见疾病诊疗常规第一章尿崩症【定义】尿崩症是指精氨酸加压素(argininevasopressin，AVP)又称抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)严重缺乏或部分缺乏(称中枢性尿崩症)，或肾脏对AVP不敏感(肾性尿崩症)，致肾小管吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。尿崩症可发生于任何年龄，但以青少年为多见。男性多于女性，男女之比为2：1。【分类】尿崩症按病因可分为原发与继发两种。原发性尿崩症又称特发性尿崩症，临床多见；继发性尿崩症临床较少见，病因主要为颅内或垂体肿瘤、手术、外伤、炎症感染、出血、白血病以及嗜酸性肉芽肿、结节病等。【诊断】（一）临床表现1、主要临床表现为多尿、烦渴与多饮，起病常较急，一般起病日期明确。24小时尿量可多达5～10L，最多不超过18L，但也有报道达40L/d者。2、尿比重常在1.005以下，尿渗透压常为50～200mOsm/L，尿色淡如清水。部分患者症状较轻，24小时尿量仅为2.5～5L，如限制饮水，尿比重可超过1.010，尿渗透压可超过血浆渗透压，可达290～600mOsm/L，称为部分性尿崩症。3、由于低渗性多尿，血浆渗透压常轻度升高，因而兴奋口渴中枢，患者因烦渴而大量饮水，喜冷饮。如有足够的水分供应，患者一般健康可不受影响。但当病变累及下丘脑口渴中枢时，口渴感消失，或由于手术、麻醉、颅脑外伤等原因，患者处于意识不清状态，如不及时补充大量水分，可出现严重失水，血浆渗透压与血清钠浓度明显升高，出现高钠血症，表现极度软弱、发热、精神症状，谵妄甚至死亡，多见于继发性尿崩症。4、当尿崩症合并腺垂体功能不全时，尿崩症症状反而会减轻，糖皮质激素替代治疗后症状再现或加重。（二）辅助检查1、血电解质及糖代谢一般正常。2、肾功能检查正常。3、禁水试验：尿量仍多，尿渗透压及尿比重无明显增加（比重1.010），可出现明显脱水，体重下降1.5-2.0kg，血压下降。4.、高渗盐水试验：可鉴别尿崩症与精神性烦渴多饮症，后者对静滴高渗盐水有反应（尿量减少、尿比重升高），尿崩症则无反应。5、加压素试验：皮下注射加压素5U后，尿崩症患者尿量减少，比重升高可达1.020以上，尿渗透压升高，烦渴症状改善。肾性尿崩症无反应或反应轻微。6、血浆及尿中抗利尿激素（AVP）测定：中枢性尿崩症水平低于正常；肾性尿崩症患者血浆AVP浓度正常或升高。7、蝶鞍X线片及眼底、视力、视野检查。头颅CT扫描、MRI检查有助于（除外垂体或其附近肿瘤）病因诊断。【诊断要点】依据症状、体征、辅助检查做出诊断【鉴别诊断】（一）精神性烦渴：主要表现为烦渴、多饮、多尿、低比重尿，与尿崩症极相似，但AVP并不缺乏，主要由于精神因素引起烦渴、多饮，因而导致多尿与低比重尿。这些症状可随情绪而波动，并伴有其他神经症的症状。（二）慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病，尤其是肾小管疾病，低钾血症，高钙血症等均可影响肾浓缩功能而引起多尿、口渴等症状，但有相应原发疾病的临床特征，且多尿的程度也较轻。【治疗】（一）激素替代疗法：1.去氨加压素(1-脱氨-8-右旋精氨酸加压素，DDAVP，即desmopressin)：为人工合成的加压素类似物。其抗利尿作用强，而无加压作用，不良反应少，为目前治疗尿崩症的首选药物。去氨加压素制剂的用法：（1）鼻腔喷雾吸入，每日2次，每次10～20ug(儿童患者每次5μg，每日一次)；（2）口服醋酸去氨加压素片剂，每次0.1～0.4mg，每日2～3次，部分患者可睡前服药一次，以控制夜间排尿和饮水次数，得到足够的睡眠和休息；2.鞣酸加压素注射液：5U/ml，首次0.1～0.2ml肌内注射，以后观察逐日尿量，以了解药物奏效程度及作用持续时间，从而调整剂量及间隔时间，一般注射0.2～0.5ml，效果可维持3～4天，具体剂量因人而异，用时应摇匀。长期应用2年左右因产生抗体而减效。慎防用量过大引起水中毒。3.垂体后叶素水剂：作用仅能维持3～6小时，每日须多次注射，长期应用不便。主要用于脑损伤或手术时出现的尿崩症，每次5～10U，皮下注射。（二）其他抗利尿药物：1.氢氯噻嗪：每次25mg，每日2～3次，可使尿量减少一半。其作用机制可能是由于尿中排钠增加，体内缺钠，。肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少，因而尿量减少，对肾性尿崩症也有效。长期服用氢氯噻嗪可能引起低钾、高尿酸血症等，应适当补充钾盐。2.卡马西平：能刺激AVP分泌，使尿量减少，每次0.2g，每日2～3次。其作用不及氯磺丙脲。3.氯磺丙脲：刺激AVP释放并增强AVP对肾小管的作用。服药后可使尿量减少，尿渗透压增高，每日剂量不超过0.2g，早晨一次口服。本药可引起严重低血糖，也可引起水中毒，应加以注意。（三）病因治疗：继发性尿崩症尽量治疗其原发病。第二章甲状腺功能亢进症【定义】甲状腺功能亢进（简称甲亢）是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所致的一组常见内分泌疾病。主要临床表现为:多食、消瘦、怕热、多汗、心悸、情绪激动等高代谢症候群。按其病因不同可分为多种类型，其中最常见的是弥漫性甲状腺肿伴甲亢，约占全部甲亢病的90%，男女均可发病，但以中青年女性多见。男女比例为:1:4～6。目前我国女性人群患病率达2%，且有逐年增高的趋势。【发病机制】本病肯定系自身免疫性疾病,但其发病机制尚未完全阐明。其特征之一是血清中存在具有能与甲状腺组织起反应或刺激作用的自身抗体，这一抗体能刺激啮齿类动物的甲状腺，提高其功能并引起组织的增生，但它的作用缓慢而持久。因而取名为甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）或甲状腺刺激抗体（TSAb）等，临床上统称为TSH受体抗体（TRAb），为本病淋巴细胞分泌的IgG,其对应的抗原为TSH受体或临近甲状腺细胞质膜面的部分，当TSI与甲状腺细胞结合时，TSH受体被激活，以致甲状腺的功能受到刺激，引起甲亢和甲状腺肿，其作用与TSH作用酷似。现认为自身抗体的产生主要与基因缺陷相关的抑制性T淋巴细胞（Ts）功能降低有关。Ts功能缺陷导致辅助T细胞不适当致敏，并在可能由于病毒感染引起的白介素1和白介素2作用的参与下使B细胞产生抗自身甲状腺抗体。【主要分类】一、甲状腺性甲亢：甲状腺自身功能亢进伴甲亢症群1．弥慢性甲状腺肿伴甲亢症（Graves病，突眼性甲状腺肿等）2.多结节性甲状腺肿伴甲亢3.自主性高功能性甲状腺腺病、甲状腺结节或腺瘤（Plummer病）4．新生儿甲亢5．碘甲亢6.滤泡性甲状腺癌二、垂体性甲亢三、仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者1.人为(药源性）甲亢2.甲状腺炎甲亢①亚急性甲状腺炎②慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎），若早期有甲状腺功能暂时亢进称之为桥本甲亢。③放射性甲状腺炎【临床表现】一、神经系统患者易激动、精神过敏、舌和二手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时候出现幻觉，甚而亚狂躁症，但也有寡言、抑郁者。二、高代谢综合症患者怕热多汗，常有低热，危象时可有高热，多有心悸脉速，胃纳明显亢进，但体重下降，疲乏无力。三、甲状腺肿多呈弥漫性对称性肿大，少数不对称，或肿大明显。同时甲状腺血流增多，可在上下叶外侧闻及血管杂音和触及震颤，尤以腺体上部明显。此体征具特征性，在诊断上有重要意义。四、眼征分浸润性突眼和非浸润性突眼后者又称良性突眼，患者眼球突出，眼睛凝视或呈现惊恐眼神；前者称恶性突眼，可以由良性突眼转变而成，恶性突眼患者常有怕光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、有异物感等，由于眼球高度突出，使眼睛不能闭合，结膜、角膜外露而引起充血、水肿、角膜溃烂等，甚至失明。也有的甲亢患者没有眼部症状或症状不明显。五、心血管系统有心悸、气促，稍活动即明显加剧。常有心动过速（多系窦性）、心律失常、以及心律不齐，心脏扩大，心力衰竭等严重表现。六、消化系统食欲亢进，体重却明显下降，两者伴随常提示本病或糖尿病的可能。过多甲状腺激素可兴奋肠蠕动以致大便次数增多，有时因脂肪吸收不良而致脂肪痢。甲状腺激素对肝脏也有直接毒性作用致肝肿大和肝功能损害等。七、血液和造血系统本病周围血象白细胞总数可偏低，淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，血小板寿命也较短，有时可出现紫癜，由于消耗增加，营养不良和铁的利用障碍可致贫血。八、运动系统主要表现为肌肉软弱无力，少数可见甲亢性肌病九、生殖系统女性月经减少，周期延长甚至闭经。但部分患者能妊娠、生育。男性多阳痿。十、皮肤及肢端小部分患者又典型对称性粘液性水肿，但并非甲减，多见于小腿胫前下段，有时亦可见于足背和膝部，面部上肢及头部。初起暗红色皮损，皮肤粗厚以后呈片状或结节状叠起，最后呈树枝状，可伴继发感染和色素沉着。在少数患者中可见到指端软组织肿胀呈杵状形，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲的邻近游离边缘部分和甲床分离现象，称为指端粗厚。十一、内分泌系统甲状腺激素分泌过多除影响性腺功能外，肾上腺皮质功能于本病早期常较活跃，而在重症（如危象）患者中，其功能相对减退，甚或不全；垂体分泌ACTH增多，血浆皮质醇浓度正常，但其清除率加速，说明其转运和利用增快。【特殊类型甲亢】临床上除典型甲亢之外常见的有：（1）T3型甲亢。T3型甲亢是指有甲亢的临床表现，但血清TT4和FT4正常甚至是偏低，仅T3增高的一类甲亢。（2）T4型甲亢。又称甲状腺素型甲亢，是指血清TT4、FT4增高，而TT3、FT3正常的一类甲亢。（3）儿童甲亢。以3岁以后发病逐渐增高，11-16岁发病率最高，女孩多于男孩，几乎所有患儿都有弥漫性甲状腺肿大和典型的高代谢症候群，突眼比较常见。（4）老年性甲亢。老年性甲亢的临床特点：甲状腺常不肿大，或轻度肿大，多伴有结节；突眼不明显或无突眼，高代谢症候群不明显，缺少食欲亢进、怕热多汗及烦躁易怒等症状；常合并其他心脏病如心绞痛，甚至心肌梗死，易发生心律失常和心力衰竭，多见持续房颤；病人表现淡漠呈无欲状，重者嗜睡或呈木僵、昏迷。（5）淡漠型甲亢。该型是甲亢的特殊表现类型。症状与典型甲亢的症状相反，表现为神经抑郁的一种甲亢。淡漠型甲亢临床表现：食欲不振、恶心、畏寒、皮肤干燥，神情淡漠抑郁，对周围事物漠不关心；精神思维活动迟钝，同时回答问题迟缓，有时注意力难以集中，懒动少语；心悸者为多见，常伴有心脏扩大、充血性心力衰竭、心房纤颤，眼球凹陷，双目呆滞无神，甚或有眼睑下垂。（6）甲亢危象：其主要表现有1.体温：常骤发高热，体温３９℃以上，伴大汗淋漓，面部潮红。2.心动过速：心率加快，达１４０次／分以上，可伴有早搏、心房纤颤，以至心力衰竭，肺水肿。3.烦躁不安、谵妄、嗜睡、昏迷。4.恶心、呕吐、腹泻，甚至黄疸。少数淡漠型甲亢或老年患者缺乏典型甲亢危象表现，表现为低热、淡漠、嗜睡、全身衰竭、休克、昏迷死亡。【辅助检查】典型甲亢患者，凭临床症状和病征即可明确诊断。对于不典型或病情比较复杂的患者，则需通过实验室检查方可作出明确诊断。甲亢患者的检查项目很多，每项检查都有一定的临床意义。根据每位患者不同情况，针对性选择一些项目进行检查是非常重要的。甲亢的检查项目（1）了解机体代谢状态的项目：基础代谢率（BMR）测定；血胆固醇、甘油三脂及尿肌酸测定。（2）了解血清甲状腺激素高低的项目：血清总T3（TT3）测定，血清总T4（TT4）测定，血清游离T3（FT3）测定，血清游离T4（FT4）测定，血清反T3测定。（3）了解垂体--甲状腺轴调节的项目：甲状腺吸131碘率及甲状腺抑制试验（包括T3抑制试验和甲状腺片抑制试验），血清超敏促甲状腺激素测定（S－TSH），促甲状腺激素释放激素兴奋试验（TRH兴奋试验）。（4）了解甲状腺肿大情况的项目：甲状腺B型超声检查，甲状腺放射性核素显影检查等。（5）甲状腺免疫学检查：促甲状腺受体抗体的测定，如甲状腺刺激性免疫球蛋白测定（TRAb）等；甲状腺球蛋白抗体测定（TGAb）；甲状腺微粒体抗体（TMAb）或抗甲状腺过氧化物抗体（TPOAb）测定。【诊断要点】1、首先根据临床高代谢的症状和体征，血清总T3（TT3），总T4（TT4）升高，血清游离T3（FT3）、游离T4（FT4）升高，做出功能诊断。2、如有浸润性突眼，胫前粘液性水肿，或TSAb阳性等，有助于Graves病诊断，没有不能排除Graves病诊断。3、甲亢危象诊断依据（1）.有甲亢史以及有严重感染，精神刺激、妊娠、手术、放射性碘治疗等诱因。（2）.下列临床表现三项以上者：(1)发热，体温超过３９℃；(2)脉搏超过１４０次／分伴心律失常或心力衰竭；(3)烦躁不安，大汗淋漓，脱水；(4)意识障碍，谵妄、昏迷；(5)明显的消化道症状如恶心、呕吐、腹泻。【甲亢的治疗】治疗甲亢的方法目前有以下几种：一、内科治疗：包括抗甲状腺药物治疗、辅助治疗和加强营养的生活治疗等。抗甲状腺药物以硫脲类化合物为主，此方法是内科治疗中的主要方法。生活治疗是适当休息，饮食给予足够的营养和热量，包括糖、蛋白质、脂肪及B族维生素等，并注意避免精神刺激和过度疲劳。药物治疗利用硫脲药物抑制甲状腺内的碘有机化，减少甲状腺激素的合成，但该类药不抑制甲状腺摄碘和已合成激素的释放，则治疗初期应加用β受体阻滞剂，如心得安、倍他乐克等。但是必须长期服用，一般约在一年半至二年内可逐渐减少药量而到停药不用。然而约有三分之一到一半的患者会再发，特别是饮食摄取碘较多之患者(如常吃海带、海苔、含碘盐)。药物治疗的适应症：①病情轻、甲状腺较小的格雷夫斯病；②年龄小(20岁下)，孕妇、年老体弱或合并严重肝、肾或心脏病而不宜手术者；③手术前准备；④手术治疗后复发又不宜用同位素治疗者；⑤作为放射性同位素治疗的辅助治疗。治疗甲亢的抗甲状腺药：丙硫氧嘧啶、他巴唑等。抗甲状腺药物治疗中最严重的副作用是白细胞减少症、粒细胞缺乏症，由于粒细胞过少全身抵抗力显著下降，继而导致全身严重的感染，对生命的威胁极大。因此，在用药期间应注意有无粒细胞缺乏症的发生，如果及时发现，治愈的机会还比较多。粒细胞缺乏症发生多在用药l～3个月期间，但也可见于用药后的任何时间。因此，在用药l～3月期间应特别警惕。粒细胞缺乏症发病有两种方式，一种是突然发生，一般不能预防。另一种是逐渐发生，一般先有白细胞减少，如果继续用药，可以转变成粒细胞缺乏症。对后一种发病方式，可以通过在用药期间定期检查白细胞来预防。在用药期间，可以每周查1次白细胞，如果白细胞数少于3×10^9/L时，一般需停药观察，如果白细胞数在3～4×10^9/L，应每1～3天查1次，并用升白细胞的药物如利血生、鲨肝醇，必要时用激素治疗，最好换用另一种抗甲状腺药物，经过上述措施处理后，白细胞仍然下降，则需停用抗甲状腺药物，改用其它方法治疗甲亢。粒细胞缺乏症一旦发生，应立即停用抗甲状腺药物，并送医院进行抢救。因病人抵抗力太弱，应在无菌隔离的病房抢救，给予大量的糖皮质激素和抗生素治疗。治愈后病人不能再用抗甲状腺药物治疗甲亢。甲状腺危象的治疗防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救(1)抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid(2)抑制TH释放:服PTU后1～2h再加用复方碘溶液，首剂30～60滴，后5～10滴，q6～8h或碘化钠静脉点滴,3-7天碘过敏者用碳酸锂(3)普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3（4)糖皮质激素：拮抗应激(5)对症、支持治疗：降温,避免用水杨酸类监护心、肾功能、微循环功能防治感染及各种并发症迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素(6)必要时透析二、131碘治疗：用放射性碘破坏甲状腺组织而达到治疗目的，有“内科甲状腺手术”之称。利用甲状腺有浓集碘的能力和131碘能放出β射线生物学效应，使甲状腺滤泡上皮细胞破坏、萎缩，分泌减少，达到治疗目的。通常病人只需服用一次，若效果不佳则可半年后再追加一次。治疗后甲状腺的体积会逐渐缩小，有的病人会因甲状腺破坏过多而导致机能低下。本疗法的适应证有：①中度甲亢，年龄在25岁以上,应首选此疗法；②抗甲亢药物长期治疗无效，或停药复发者，或药物过敏者；③合并心、肝、肾疾患不宜手术者，手术后复发者或不愿手术者；④某些高功能结节性甲亢。下列情况不适宜本治疗：①妊娠期、哺乳期；②年龄在20岁以下者；③外周血白细胞＜3.0×10^9/L或中性粒细胞＜1.5×10^9/L；④重度心、肝、肾功能衰竭；⑤重度浸润性突眼；⑥甲亢危象。以上治疗方法，都不是孤立存在的，临床上往往是需要相互配合，才能达到最理想的治疗效果。三、手术治疗甲状腺次全切除术后复发率低，但手术为破坏性不可逆治疗，且可引起一些并发症，应慎重选择。适应证为：①中、重度甲亢，长期服药无效，停药复发，或不能不愿长期服药者；②甲状腺巨大或有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢；④结节性甲状腺肿伴甲亢。不适合手术治疗者有：①浸润性突眼者；②严重心、肝、肾、肺合并症，全身情况差不能耐受手术者；③妊娠早期(前3个月)和晚期(后3个月)；④轻症病人预计药物治疗可缓解者。第三章甲状腺功能减退症【定义】甲状腺功能减退症（简称甲减），是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。按其病因分为原发性甲减，继发性甲减及周围性甲减三类。【病因】病因较复杂，以原发性者多见，其次为垂体性者，其他均属少见。【临床表现】1.面色苍白，眼脸和颊部浮肿，表情淡漠，痴呆，全身皮肤干燥、增厚、粗糙多脱屑，非凹陷性水肿，毛发脱落，手脚掌呈萎黄色，体重增加，少数病人指甲厚而脆裂。2.神经精神系统：记忆力减退，智力低下，嗜睡，反应迟钝，多虑，头晕，头痛，耳鸣，耳聋，眼球震颤，共济失调，腱反射迟钝，跟腱反射时间延长，重者可出现痴呆，木僵，甚至昏睡。3.心血管系统：心动过缓，心输出量减少，血压低，心音低钝，心脏扩大，可并发冠心病，但一般不发生心绞痛与心衰，有时可伴有心包积液和胸腔积液。重症者发生粘液性水肿性心肌病。4.消化系统：厌食、腹胀、便秘。重者可出现麻痹性肠梗阻。胆囊收缩减弱而胀大，半数病人有胃酸缺乏，导致恶性贫血与缺铁性贫血。5.运动系统：肌肉软弱无力、疼痛、强直，可伴有关节病变如慢性关节炎。6.内分泌系统：女性月经过多，久病闭经，不育症；男性阳萎，性欲减退。少数病人出现泌乳，继发性垂体增大。7.病情严重时，由于受寒冷、感染、手术、麻醉或镇静剂应用不当等应激可诱发粘液性水肿昏迷。表现为低体温（Ｔ＜３５℃），呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌力松弛，反射减弱或消失，甚至发生昏迷，休克，心肾功能衰竭。8.呆小病：表情呆滞，发音低哑，颜面苍白，眶周浮肿，两眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鸭步。9.幼年型甲减：身材矮小，智力低下，性发育延迟。【辅助检查】1.基础代谢率低于正常、血清ＴＴ４＜４０ｎｇ／ｍｌ，血清ＴＴ３＜０．６ｎｇ／ｍｌ，甲状腺摄131Ｉ率低（３小时＜１０％，２４小时＜１５％）。2.血清ＴＳＨ值（１）、原发性甲减症：亚临床型甲减症血清ＴＴ４、ＴＴ３值可正常，而血清ＴＳＨ升高（＞１０ｍｕ／Ｌ），血清ＴＳＨ水平在ＴＲＨ兴奋剂试验后，反应比正常人高。（２）、垂体性甲减症：血清ＴＳＨ水平低，对ＴＲＨ兴奋试验无反应。应用ＴＳＨ后，血清ＴＴ４水平升高。（３）、下丘脑性甲减症：血清ＴＳＨ水平低或正常，对ＴＲＨ兴奋试验反应良好。3.Ｘ线：心脏扩大，心率减慢，心包积液、颅骨平片示蝶鞍可增大。心电图示低电压，Ｑ－Ｔ间期延长，ＳＴ－Ｔ异常。超声心动图示心肌增厚，心包积液。4.血脂、肌酸磷酸激梅活性增高，葡萄糖耐量曲线低平，贫血。【鉴别诊断】应与肾性水肿、贫血、充血性心力衰竭等相鉴别。根据rT3及患者的原发病表现，与低T3综合征鉴别，甲减症状和溢乳症状应与泌乳素瘤鉴别。【治疗】1.甲状腺制剂终身替代治疗。早期轻型病例以口服甲状腺片或左旋甲状腺素为主。2.对症治疗。中、晚期重型病例除口服甲状腺片或左旋甲状腺素外，需对症治疗如升压、给氧、输液、控制感染、控制心力衰竭等。第四章原发性甲状旁腺功能亢进症【病因学】原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多，其病因不明。病理变化如下：（一）甲状旁腺病变可分三种。1.腺瘤约占80％以上。腺瘤小者埋藏于正常腺体中，大者直径可几厘米。腺瘤有完整的包膜，常有囊变、出血、坏死或钙化。瘤组织绝大多数属主细胞，也可由透明细胞组成，腺瘤内找不到残留的脂肪细胞。病变累及一个腺体者占90％，多发性腺瘤少见。腺瘤亦可发生于胸纵隔、甲状腺内或食管后的异位甲状旁腺。2.增生肥大近年来发现由主细胞增生所致的病例较前增多（约占15％左右）。增生肥大时往往四个腺体均有累及，外形不规则，无包膜，腺体中一般无囊肿、出血和坏死等改变，细胞组织以大型水样透明细胞为主，间有脂肪细胞。由于增生区周围有组织的压缩，形成假包膜易误为腺瘤。3.癌肿血管和周围组织有肿瘤细胞浸润、核分裂、转移等。（二）骨骼主要病变为破骨或成骨细胞增多、骨质吸收，呈不同程度的骨质脱钙，结缔组织增生构成纤维性骨炎。严重时引起多房囊肿样病变及“棕色瘤”，易发生病理性骨折及畸形。新生儿组织中钙化少见。以骨质吸收为主的骨骼病变属全身性。骨病分布以指骨、颅骨、下颌骨、脊椎和盆骨等处较为明显。此外也可发生骨硬化等改变。（三）钙盐的异位沉积肾脏是排泄钙盐的重要器官、如以排泄时尿浓缩及酸度等改变，常可发生多个尿结石。肾小管或间质组织中可发生钙盐沉积。此外亦可在肺、胸膜、胃肠粘膜下血管内、皮肤、心肌等处发生钙盐沉积。【发病机理】由于甲状旁腺激素分泌过多，钙自骨动员至血循环，引起血钙过高，同时肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多，血磷降低。由于肿瘤的自主性、血钙过高不能抑制甲状旁腺，故血钙持续增高，如肾功能完好，尿钙排泄量随之增加而使血钙稍下降，但持续增多的甲状旁腺激素作用，引起广泛骨质吸收脱钙等改变，骨基质分解、粘蛋白、羟脯氨酸等代谢产物自尿排泄增多，形成尿结石或肾钙盐沉着症，加以继发性感染等因素，肾机能常遭受严重损害。后期肾功能不全时，磷酸盐不能充分排出，血磷浓度反见回升，而血钙则可降低，又可刺激甲状腺分泌增多（瘤以外组织发生继发性功能亢进）。本病虽以破骨细胞动员为主，但成骨细胞活动亦有代偿性增加，故血清碱性磷酸酶每见增高。【临床表现】本病以20～50岁者较多见，女性多于男性。起病缓慢，有以屡发肾结石而发现者，有以骨痛为主要表现，有以血钙过高而呈神经官能症症群起病者，也有以多发性内分泌腺瘤病而发现者，有始终无症状者。临床表现可归纳为下列四组：（一）高血钙低血磷症群为早期症状，常被忽视。1.消化系统可有胃纳不振、便秘、腹胀、恶心、呕吐等症状。部分患者伴有十二指肠溃疡病，可能与血钙过高刺激胃粘膜分泌胃泌素有关。如同时伴有胰岛胃泌素瘤，如卓-艾综合征（ZollingerEllisonsyndrome），则消化性溃疡顽固难治、部分患者可伴有多发性胰腺炎，原因未明，可能因胰腺有钙盐沉着，胰管发生阻塞所致。2.肌肉四肢肌肉松弛，张力减退，患者易于疲乏软弱。心动过缓，有时心律不齐，心电图示QT间期缩短。3.泌尿系统由于血钙过高致有多量钙自尿排出，患者常诉多尿、口渴、多饮，尿结石发生率也较高，一般在60％～90％之间，临床上有肾绞痛，血尿或继发尿路感染，反复发作后可引起肾功能损害甚至可导致肾功能衰竭。本病所致的尿结石的特点为多发性、反复发作性、双侧性，结石常具有逐渐增多、增大等活动性现象，连同肾实质钙盐沉积，对本病具有诊断意义。肾小管内钙盐沉积和质钙盐沉着可引起肾功能衰竭，在一般尿结石患者中，约有2％～5％由本病引起。除上述症群外，尚可发生肾实质、角膜、软骨或胸膜等处的异位钙化。（二）骨骼系症状初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢，伴有压痛。下肢不能支持重量，行走困难，常被误诊为关节炎或肌肉病变；病久后渐现骨骼畸形（部分患者尚有骨质局部隆起等骨囊表现）。身长缩短，可有病理性骨折，甚而卧床不起。（三）其他症群少数患者可出现精神症状如幻觉、偏执病，多发性内分泌腺瘤Ⅰ型（胃泌素瘤、垂体瘤，伴甲状旁腺腺瘤有时伴胃肠类癌瘤，称Wermer综合征）或Ⅱ型（Sipple综合征：嗜铬细胞瘤，甲状腺髓样癌伴甲状旁腺功能亢进症）。【辅助检查】X线检查：X片上所见的主要改变为：①骨膜下皮质吸收、脱钙，②囊肿样变化较少见，③骨折及（或）畸形。全身性骨骼如骨盆、颅骨、脊柱或长短骨等处的脱钙、骨折和畸形等改变，均常见于本病，但以指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑点状脱钙，牙槽骨板吸收和骨囊肿形成为本病的好发病变（阳性率80％），有助于诊断。少数患者尚可出现骨硬化和异位钙化，这种骨骼的多形性改变，可能与甲状旁腺激素对破骨细胞和成骨细胞的作用，降钙素的代偿和病变的腺体呈间歇性活动有关。Ｘ线中尚可见到多发性反复发生的尿结石及肾钙盐沉着症，对诊断均有价值。实验室检查：（一）血液1.早期血钙大多增高，对诊断最有意义。血钙如反复多次超过2.7mmol/L（10.8mg/dl），应视为疑似病例，超过2.8mmol/L（11.0mg/dl）意义更大。早期病例的血钙增高程度较轻，且可呈波动性，故应多次反复测定。血钙经常维持于正常水平，在本病中是极罕见的。但肾功能不全时血磷上升后血钙常降低，血钙浓度与血清甲状旁腺素浓度和甲状旁腺肿瘤重量之间存在平行关系。2.血磷多数低于1.0mmol/L（3.0mg/dl），但诊断意义不如钙增高，特别在晚期病例肾功能减退时，磷排泄困难，血磷可被提高。3.血清甲状旁腺素测定测定血清iPTH以及血钙可将患者分为：①原发性甲旁亢需手术治疗，②高钙原因需进一步检查二组。在经病理证实的原发性甲旁亢中，90％患者的血清iPTH和钙均明显高于正常值。如仅有血钙增高而iPTH基本不增高则应考虑癌症或其他原因所致的血钙增高，继发性甲旁亢时血iPTH也可明显增高，但血钙多数正常或偏低。国内一组血清正常值：冬季23.5±0.12，夏季19.2±7.7pg/ml。PTH的测定可采用放射免疫法（RIA），主要测定PTH的中段或羧基端，系非活性片段，虽与临床有良好相关，但可受肾功能不全的干扰。故而目前争取采用双部位免疫放射测量（IRMA）法测定PTH全分子，则临床相关良好，结果不受肾脏病的干扰，能很好分辨正常，甲旁减，原发性甲旁亢以及肿瘤所致血钙过高症。4.血浆1，25（OH）2D本病中过多PTH可兴奋肾1a-羟化酶活性而使血浆1，25（OH）2D含量增高。国内一组血清正常值：冬季13.2±3.8ng／ml，夏季18.9±6.5ng／ml。5.血清碱性磷酸酶在单纯表现为尿结石者，早期可正常，但有骨病表现者，几乎均有不同程度的增高，超过12金氏单位，有时可达70金氏单位以上。6.血清抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrateresistanceacidphosphatase，TRAP）在骨吸收和骨转换增高时，血清TRAP浓度增高。在本病中血清TRAP常成倍增高，手术治疗如成功，可于术后1～2周内明显下降，甚至达正常。北京协和医院一组正常值为7.2±1.9IU/L。（二）尿尿钙、磷排泄量增加。主要因为血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者低钙饮食3天后（每日摄钙低于150mg），24小时尿钙排泄仍可在200mg以上，而正常人则在150mg以下；如在普通饮食下进行，则本病尿钙常超过250mg。但尿钙排泄量可受维生素Ｄ和日光照射强弱以及有无尿结石等许多因素影响，故估价尿钙意义时应作具体分析。收集尿时应予酸化，以免钙盐沉淀影响结果。如有尿路感染，尚有蛋白尿，脓尿，血尿等发现。此外，尚可发现尿中cAMP及羟脯氨酸排泄增多，后者增多系骨质吸收较灵敏指标。（三）皮质醇抑制试验大量糖类皮质激素具有抗维生素D的作用（抑制肠道吸收钙等），可降低由结节病、维生素D中毒、多发性骨髓瘤、转移癌或甲状腺功能亢进症引起的血钙过高，而对本病所致的血钙过高则无作用。方法为口服氢化可的松50mg，一日3次，共10天。【诊断】具有下列特点之一者应疑为本症：①屡发活动性尿结石或肾钙盐沉着；②骨质吸收、脱钙、甚而囊肿形成，特别当累及上述好发部位时。除临床表现外，诊断依据要点为：①血钙过高，平均在10.8～11.0mg/dl以上；②iPTH增高。已如前述如血钙过高伴有iPTH增高，结合临床和Ｘ线检查可诊断为本病。如同时尚有尿钙增多，血磷过低则更典型。【鉴别诊断】鉴别诊断时主要除外其他原因所致的血钙过高症及继发性甲状旁腺功能亢进症，如癌症不论有无转移，常有血钙过高症，其他如多发性骨髓瘤，结节病（sarcoidosis），乳-碱综合征、维生素D、噻嗪类利尿剂中毒等均有血钙过高症，但一般可被皮质醇抑制，而本病的血钙过高症不被抑制，血清碱性磷酸酶在本病中多增高而骨髓瘤者为正常。此外，还须区别继发性甲状旁腺功能亢进症。【治疗措施】本病以手术治疗为主，仅在高血钙症等极轻微（在2.9mmol/L或11.5mg/dl以下），或年老、体弱（如有重度肾功能衰竭）不能进行手术时，可试用药物治疗。（一）甲状旁腺肿瘤的定位初次手术时，在有经验的外科医师手中，基本可顺利解决，未必一定需要特殊的定位检查，但可作简易检查如食道吞钡，Ｂ超声仪等。有创性的定位检查如动脉造影，颈静脉插管，分段取样检测iPTH浓度（引流肿瘤的标本含有高浓度激素），主要用于初次探查因肿瘤异位等特殊困难而遭失败，拟作二次探查的患者中。（二）手术探查和治疗探查时必须详细寻找四枚腺体，以免手术失败。术中需作冰冻切片鉴定。如属腺瘤，应切除腺瘤，但须保留一枚正常腺体：如属增生，则应切除其三，第四枚腺体切除50％左右。异位的腺体，多数位于纵膈，可顺沿甲状腺下动脉分枝追踪搜寻，常不必打开胸骨。如手术成功，血清甲状旁腺激素浓度及血、尿钙、磷异常代谢可获得纠正，血磷可于术后迅速升至正常，而血钙亦可在1～3天后下降至正常范围内。在伴有明显骨病者，则因术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨骼，血钙可于术后1～3天内降至过低水平（5～8mg/dl），反复出现口唇麻木和手足搐搦，可静脉注射10％葡萄糖酸钙10ml，每日2～3次，有时每日需要量可多至100ml或30～50ml溶于500～1000ml5％葡萄糖液内静脉点滴，症状于3～5天内可得改善。如低钙持续1月以上，提示有永久性甲状旁腺功能减退可能，需补充维生素D。如补钙后，血钙正常而仍有搐搦，尚需考虑补镁（详见甲状旁腺功能减退症）。手术成功后血钙、磷多数可望在一周内恢复正常，但碱性磷酸酶则在骨骼修补期间，可长期持续升高。手术后如有复发、则需再次手术。（三）西咪替丁可阻滞PTH的合成和／或分泌，故iPTH浓度可降低，血钙也可降至正常，但停药后可出现反跳升高。用量每次300mg，每日3次。（四）其他术后，对骨病及尿结石仍需进一步处理，以期恢复劳动力：①骨病变于术后宜进高蛋白，高钙，磷饮食，并补充钙盐，每日3～4g。②尿路结石应积极排石或于必要时作手术摘除。第五章糖尿病【定义】糖尿病(diabetesmellitus)是指由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。【糖尿病的分类】1型糖尿病原来被称作胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)或青少年发病型糖尿病。患者体内存在自身抗体：胰岛细胞自身抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）等，与抗原结合后破坏胰岛β细胞，导致胰岛素分泌减少或绝对不足而发生糖尿病。2型糖尿病原来被称作非胰岛素依赖型糖尿病或成人发病型糖尿病。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷（包括两者的相互作用）是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征。胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。胰岛素抵抗是2型糖尿病临床过程中的早期缺陷，处于这个阶段的患者，血胰岛素的水平可正常或高于正常，但它与胰岛素受体的结合能力以及受体后的效应均减弱，胰岛素介导下肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖的能力降低。胰岛素分泌异常正常人持续静脉滴注葡萄糖所诱导的胰岛素分泌呈双峰：早期分泌高峰（第一相）出现在头10分钟，随后迅速下降。约90分钟后出现第二个峰，胰岛素分泌率持续增长，达平顶后维持一段时间。2型糖尿病患者胰岛素分泌反应缺陷，早期分泌相缺失或减弱，第二个胰岛素高峰延迟，因而有些患者在此阶段可表现为餐后低血糖。2型糖尿病占所有诊断糖尿病的90%～95%左右，是最常见的类型。多发生于40岁以上中老年人。患者体形常超重或肥胖。起病较慢，相当多的人无症状，往往在体检或看其它病时发现高血糖，不易发生酮症。其生存不需要胰岛素治疗。2型糖尿病的发生与年龄大、肥胖、糖尿病家族史、既往妊娠期糖尿病病史、糖耐量异常、缺乏体力活动及种族等因素有关。1型糖尿病和2型糖尿病的区别主要依赖口服葡萄糖（或馒头）耐量试验时测定的血浆胰岛素或C肽释放曲线来判断，也可以根据临床表现大体分型。 1型糖尿病 2型糖尿病发病年龄 ＜30岁 中老年起病 急 缓慢症状 中、重 轻、中体重 减轻、消瘦 不减，肥胖多见酮症酸中毒易发生 不易发生胰岛素释放曲线 低平 大致正常，高峰后移或高胰岛素血症免疫学标志 抗GAD、ICA抗体（+）抗GAD、ICA抗体（-）妊娠期糖尿病（GDM）是指在妊娠期间发生或第一次发现的不同程度的糖耐量异常。其他特殊类型的糖尿病包括与遗传因素有关的、药物或化学物质引起、胰腺外分泌疾病等导致的糖尿病。【临床表现】1、代谢紊乱症候群血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而因口渴而多饮水。患者体内葡萄糖不能利用，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，肌肉渐见消瘦，疲乏无力，体重减轻，儿童生长发育受阻。为了补偿损失的糖分，维持机体活动，患者常易饥、多食，故糖尿病的表现常被描述为“三多一少”，即多饮、多食、多尿和体重减轻。1型患者大多起病较快，病情较重，症状明显且严重。2型患者多数起病缓慢，病情相对较轻。患者可有皮肤搔痒，高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。2、并发症和（或）伴发病3、相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊，化验后发现高血糖。常见的并发症有：急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。慢性并发症：大血管病变（冠状动脉、脑血管、外周血管），微血管病变（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变）、神经病变等。4、反应性低血糖有的2型糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3～5小时血浆胰岛素水平不适当地升高，其所引起的反应性低血糖可成为这些患者的首发表现。5、因各种疾病需手术治疗，在围手术期发现高血糖。6、并无明显症状，仅于健康检查时发现高血【实验室检查】1、血糖、尿糖测定2、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）OGTT应在清晨进行，WHO推荐成人口服75克葡萄糖，溶于250～300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测静脉血浆糖。儿童按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。3、糖化血红蛋白HbA1c由于红细胞在血循环中的寿命约为120天，因此HbA1c测定可反应取血前8～12周血糖的总水平，已补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足，成为糖尿病控制情况的监测指标之一。正常人HbA1c约为4%～6%，病情控制不良者HbA1c升高，且与病情控制不良的程度相关。【诊断标准】症状+随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中2hPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)症状不典型者，需另一天再次证实附：其他类型高血糖的诊断标准静脉血浆血糖浓度mmol/L(mg/dl)糖耐量减低（IGT）空腹＜7.0(126)服糖后2小时≥7.8(140)～＜11.1(200)空腹血糖受损(IFG)空腹≥6.1(110)～＜7.0(126)服糖后2小时）＜7.8(140)【治疗】一、饮食管理目的：减轻病人的胰岛负担，使血糖、血脂达到或接近正常水平，防止或延缓慢性并发症的发生与发展。对2型糖尿病病人的重点要求是严格控制每日的总热量。对1型糖尿病病人应特别注重饮食的定时、定量和定餐，并掌握好胰岛素、饮食和活动量之间的平衡关系。二、运动疗法通过有效的运动锻炼，增强外周组织对胰岛素的敏感性，消除胰岛素抵抗。运动疗法尤其对2型糖尿病治疗作用较大。三、口服药物治疗1、磺脲类作用机制：胰腺内作用：刺激胰岛β细胞释放胰岛素，胰岛β细胞对促进分泌物质（如血糖等）的敏感性升高，而增加胰岛素分泌。适应征：有一定β细胞功能的2型糖尿病患者副作用磺尿类药物主要副作用是低血糖，尤其多见于肝、肾功能不全和老年患者，并有可能在停药后低血糖仍反复发作。其副作用有恶心、呕吐、肝功能损害、白细胞减少等。这些副作用虽少见，但一旦出现，应立即停药，并积极给予相应治疗。代表药物A.第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲B.第二代：优降糖（格列苯脲）美吡哒（迪沙片）达美康：（格列齐特）糖适平：（糖肾平，格列喹酮）2、双胍类作用机制：(1)抑制或延缓肠壁细胞对葡萄糖吸收；(2)抑制肝脏和肾脏的糖异生；(3)促进周围组织胰岛素受体增多；(4)促进周围组织（主要是横纹肌）对葡萄糖的利用。适应征：体型肥胖或超重的2型糖尿病患者最合适副作用：常见副作用为胃肠道反应，表现为口干苦、厌食、恶心、呕吐、腹泻等。偶有过敏反应，表现为皮肤红斑、荨麻疹等。代表药物：二甲双胍3、α-葡萄糖苷酶抑制剂作用机理：竞争性抑性小肠上皮绒毛膜刷状缘上的淀粉和双糖的水解酶，使淀粉和蔗糖分解生成葡萄糖减少，并延缓葡萄糖的吸收。适应征：(1)单独用于治疗2型糖尿病；(2)与胰岛素合用治疗1型或2型糖尿病。（3）糖耐量异常患者代表药物：阿卡波糖（拜糖平），优格列波糖（倍欣）4、噻唑烷二酮类药物/胰岛素增敏剂作用机制：(1)促使体内胰岛素抵抗减弱或消失，使体内胰岛素发挥更大作用；(2)有效抑制糖异生(3)改善末梢组织对胰岛素的敏感性适应征：有一定胰岛素水平的2型糖尿病，特别是有胰岛素抵抗患者代表药物：罗格列酮，比格列酮5、瑞格列奈/餐时血糖调节剂作用机理：关闭β细胞上的钾通道，造成钙离子内流，刺激胰岛素分泌。吸收和代谢迅速，服药后血浆胰岛素浓度迅速明显升高，故称为“餐时血糖调节剂”。代表药物：瑞格列奈（诺和龙）那格列奈四、胰岛素治疗（一）胰岛素的作用1.对糖代谢的影响。能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成，即使血糖的去路增加而来源减少，于是血糖降低。2.对脂肪代谢的影响。促进脂肪的合成和贮存，抑制脂肪的分解。糖尿病时糖代谢障碍，脂肪大量动员，产生大量游离脂肪酸在肝脏氧化至乙酰辅酶A，然后变为酮体，若酮体产生过多则出现酮血症。胰岛素能抑制脂肪分解，并促进糖的利用，从而抑制酮体产生，纠正酮血症。3.对蛋白质代谢的影响。促进蛋白质的合成，阻止蛋白质的分解。4.胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。（二）胰岛素分类按来源分类，胰岛素可分为牛、猪和人胰岛素三大类。（三）制剂类型按起效作用快慢和维持作用时间，胰岛素可分为短效、中效、长效三类。（四）胰岛素治疗适应征：a.1型糖尿病b.2型糖尿病口服降糖药失效c.2型糖尿病急性并发症或严重慢性并发症d.应激情况：严重感染、外伤、围手术期e.妊娠糖尿病：经饮食管理仍不能控制病情者f.各种继发性糖尿病：胰腺切除、慢性钙化性胰腺炎等（五）胰岛素的副作用：a.胰岛素的主要副作用是低血糖反应。b.胰岛素过敏反应由IgE引起，通常表现为局部过敏反应，先有注射部位搔痒，继而出现荨麻疹样皮疹。严重过敏反应者需停止或暂时中断胰岛素治疗。c.脂肪营养不良。d.钠水储溜e.屈光不正f.体重增加（六）各种胰岛素制剂的特点作用类别制剂 皮下注射作用时间（h）开始高峰持续速效普通胰岛素（RI)0.52～46～8中效低精蛋白锌胰岛素(NPH)1～36～1218～26长效精蛋白锌胰岛素(PZI)3～814～2428～36（七）胰岛素类似物速效类似物1.赖脯胰岛素将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒2.Aspart将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸，15min起效，30～70min达高峰，维持2～5h特慢类似物B链增加２个精氨酸,A链21位天冬氨酸置换为甘氨酸，1.5～2h起效，维持24h，无峰值。（八）使用原则和剂量调节在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素个体化原则根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖全胰切除40～50U多数病人18～24U/天初始剂量1型0.5～0.8U/(kg•d),不超过1.02型0.2～0.3U/(kg•d)中长效0.2U/(kg•d),加至0.4～0.5占全天30%～50%（九）糖尿病合并妊娠的治疗妊娠对糖尿病,糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的影响。胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解，胎盘催乳素和雌激素拮抗胰岛素，胰岛素敏感性降低，产后敏感性恢复。孕妇：易合并尿路感染、羊水过多、子痫、诱发DKA胎儿：易发生畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征治疗原则包括：监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况使用胰岛素，忌用口服降糖药孕28周前后，注意血糖变化，调节胰岛素剂量36周前早产婴死亡率较高38周后宫内死亡率增高注意预防和处理新生儿低血糖（十）注射部位的选择常用的胰岛素注射部位有：腹壁(吸收最快且最稳定)，其次为上臂外侧、大腿外侧和臀部。每次注射，部位都应轮换，而不应在一个注射区几次注射。第六章糖尿病酮症酸中毒【概述】糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病的一种急性并发症。是血糖急剧升高引起的胰岛素的严重不足激发的酸中毒。特征：酸中毒；严重失水；电解质平衡紊乱；携带氧系统失常；周围循环衰竭和肾功能障碍；中枢神经功能障碍。【临床表现】多数患者在发生意识障碍前数天有多尿，烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退，恶心，呕吐，常伴有头痛，嗜睡，烦躁，呼吸深快，呼气中有烂苹果味。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，嗜睡甚至昏迷。【诊断】DKA诊断需要有高血糖症,高血酮症和代谢性酸中毒的表现.若病人血或尿的葡萄糖,酮体都强阳性,可确诊为DKA.开始血糖值常介于400～800mg/dl(22.2～44.4mmol/L),但可能更高.血浆pH和重碳酸盐降低,阴离子间隙增加.最初,血钠值轻度降低,而血钾常增高或正常高限.血钾≤4.5mmol/L应认为是明显失钾的依据,需要快速补钾.起初血清尿素氮(BUN)常增高至肾前性氮质血症.血淀粉酶通常增高,但DKA伴胰腺炎罕见.应仔细寻找可治疗的感染。【治疗】治疗的主要目的是：(1)快速扩容；(2)纠正高血糖症和高血酮症；(3)治疗期间,防止低钾血症；(4)鉴别和治疗有关细菌感染.用碳酸氢钠迅速纠正pH对大多数病人(血浆pH＞7.0)是不必要的,这种治疗可以诱导碱中毒和低钾血症的严重危险.在DKA治疗过程中医生的密切观察是必需的,因为频繁的临床和实验室评估和适当的校准治疗必不可少.病死率约为10%,入院时低血压和昏迷是影响预后的不利因素.死亡的主要原因是循环衰竭,低钾血症和感染.急性脑水肿,这一罕见且常常致命的并发症主要出现在儿童,较少见于青少年和年轻成人.没有证据显示任何DKA治疗能明显改变急性脑水肿危险性.有些医生认为应避免血糖的迅速降低(每小时＞50mg/dl,即每小时＞2.78mmol/L),以减缓渗透压的快速变化.有些病人有先兆症状(如突然头痛,意识的迅速改变),但有些病人一开始便出现呼吸停止.在呼吸停止后,应用高换气,类固醇激素,甘露醇常无效.已有报道个别好转病例,常常有持久的神经功能障碍.静脉补液治疗成人快速滴注0.9%氯化钠溶液(如1L/30min),然后,如果血压(BP)稳定,尿量充足,减至每小时1L.通常体液缺失3～5L,一旦有足够尿量,应尽早补钾,并且密切监测血钾胰岛素治疗开始正规胰岛素5～10u静脉推注,继而正规胰岛素加入0.9%氯化钠溶液中,以5u/h速度静脉滴注,这一治疗剂量对大多数成人已经足够,但有些人需要更高剂量.对于多数儿童,先静脉推注正规胰岛素(0.1u/kg体重),继而正规胰岛素加入0.9%氯化钠溶液中,以每小时0.1u/kg体重速度静滴.应根据治疗反应调整胰岛素的滴注.每小时监测血糖,可评价胰岛素疗效,并可适当调整剂量以使血糖逐渐降低.如果胰岛素量已足够降低血糖,将在数小时内纠正高酮血症.血pH和碳酸氢盐常在6～8小时内明显改善,但碳酸氢盐恢复正常可能需要24小时.当血糖降至250mg/dl(13.9mmol/L)时,应改用5%葡萄糖静脉滴注,以减少出现低血糖的危险.此时可以减少胰岛素剂量,但仍需继续正规胰岛素滴注,直至血酮,尿酮持续阴性.然后改用正规胰岛素皮下注射,每4～6小时1次.在DKA恢复后的最初24小时停用胰岛素可能迅速出现高酮血症.当病人能够耐受时,应予口服补液.。【预防】DKA是可以预防的一种糖尿病的急性并发症，预防的关键在于糖尿病患者对DKA具有高度警觉性，并在专科医生的指导下，合理应用糖尿病的三大疗法--饮食、运动、药物，避免各种诱因的发生如：感染、应激等，坚持自我保健，定时检测血糖、尿糖和尿酮体，当血糖＞13.9mmol/L(250mg/dL)，伴有尿酮体弱阳性时，需立即在专科医生指导下，给予足量的胰岛素治疗，不使其发展至DKA阶段。第七章高渗性非酮症性糖尿病昏迷【概述】是糖尿病的严重急性合并症之一，特点为血糖极高而无明显的酮症酸中毒，脱水明显，血浆渗透压增高，进行性意识障碍，死亡率高。预后与病人年龄、病情轻重有关，更取决于及时诊断，得当处理。【诊断】一、病史及症状：多见于老年人，可无糖尿病史，诱发因素可为感染，静脉注射葡萄糖，使用利尿剂、糖皮质激素等。表现为口渴多饮多尿数日或数周，逐渐出现神经、精神症状如烦躁、嗜睡、定向力障碍甚至昏迷。二、体格检查：神志改变，如烦躁、嗜睡、定向力障碍甚至昏迷；脱水征明显，血压下降，病理反射阳性。三、辅助检查：高血糖＞33.3mmol/L；有效血浆渗透压＞320moSm/L；〖粗略计算有效血浆渗透压=2(Na+K)+血糖，以mmol/L为单位〗；尿酮体(-)或(+)。四、鉴别诊断：应与其他原因引起的昏迷相鉴别。【治疗措施】应立即在急诊室救治，病情允许入院或ICU病房治疗。一、积极补液：休克者，先给予生理盐水和胶体（血浆等）溶液，尽快纠正休克；无休克或休克已纠正，血浆渗透压＞350moSm/L，可在严密监护下输注0.45%氯化钠低渗溶液；血浆渗透压降至330moSm/L时，再改为等渗液。二、应用胰岛素：2～6U/h静脉滴注，逐渐使血糖下降，防止下降过快导致脑水肿。血糖降至16.7mmol/L时，改输5%葡萄糖液加胰岛素，其比例按胰岛素：葡萄糖=1u：3～4g.。三、维持电解质平衡：血钾＜5mmol/L即开始补钾,使血钾维持于4～5mmol/L。四、去除诱因治疗，并注意监测生命体症，血、尿糖，电解质，BUN等。第八章糖尿病乳酸性酸中毒【概述】系不同原因引起血乳酸持续增高和PH减低(＜7.35)的异常生化改变所致的临床综合症，后果严重死亡率高。【诊断】一、病史及症状：常见于服用大量双胍类药物的糖尿病病人，合并感染、脓毒血症及严重心、肺、肝、肾慢性疾病者，也易于引起乳酸生成增加、代谢障碍；主要症状为恶心、呕吐、腹泻等。二、体格检查：体温低，深而大呼吸，皮肤潮红，血压下降，休克，意识障碍。三、辅助检查：血乳酸增高（＞5mmol/L），血PH＜7.35，阴离子间隙＞18mmol/L【治疗措施】一、应预防为主，及时发现及治疗，必要时吸氧。二、补液扩容可改善组织灌注，纠正休克，利尿排酸。用生理盐水，避免使用含乳酸的制剂。三、补碱：5%碳酸氢钠100～200ml静脉滴注，当PH＞7.25时停止输碱，以免发生碱中毒。四、胰岛素：胰岛素加入葡萄糖静滴，以减少糖类的无氧酵解，利于血乳酸的消除。五、血液透析：常用于水钠潴留不能耐受的患者。第九章低血糖症【概述】血糖，即血液中所含的糖，通常是葡萄糖，机体能源之一。主要来源是食物中的淀粉和糖类。低血糖症是指血葡萄糖（简称血糖）浓度低于正常而出现交感神经兴奋增高和脑功能障碍，从而引起饥饿感、心悸、出汗、精神失常等症状的综合症。一般以血浆血糖浓度＜2.8mmol/L为低血糖。病因多种，发病机制复杂。成年人血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)时，可认为是血糖过低，但是否出现临床症状，个体差异较大。按病因和发病机理可分为二类，即自发性低血糖症和外源性低血糖症。自发性低血糖症又分：饥饿性（空腹）低血糖症和反应性（餐后）低血糖症。外源性低血糖症见于用口服降糖药或胰岛素过量的糖尿病患者。低血糖症不是一个独立的疾病，而是由于某些病理和生理原因使血糖降至生理低限以下。早期识别本症，及时治疗甚为重要，可以治愈。严重而长期的低血糖症可致广泛的中枢神经损害，造成不可逆性神经病变，甚至死亡。【临床表现】注意出汗、手颤、心慌、饥饿、烦躁、头痛、癫痫发作、偏瘫，视物模糊及昏迷等症状与发作时间、频率、持续时间及缓解情况。体检：注意体型及腹部检查，尤其是肿块情况。交感神经兴奋症状：饥饿感、软弱无力、面色苍白、头晕、心慌、脉快、出冷汗、肢体颤抖等。脑功能障碍症状：惊悸、情绪激动、幻觉、狂躁、、抽搐、嗜睡甚至昏迷死亡。【病因】注意有无糖尿病、慢性肾衰等疾病，注意饮酒史，注意服口服降糖药的剂量、时间，进餐情况，胰岛素的应用情况。【诊断检查】1、实验室.检验测空腹及发作时血糖，血胰岛素、C肽水平，计算胰岛素释放指数(空腹血胰岛素/空腹血糖)，必要时做饥饿试验(禁食24～72h是否诱发低血糖)和胰岛素释放抑制试验(静滴R10.1U/(kg?h)，比较注射前后血清C肽水平)。2、腹腔B超检查，必要时作。3、X线检查怀疑胰岛素瘤的患者，可做腹部CT，特别是胰腺CT，门静脉及脾静脉导管取血测定胰岛素，选择性胰动脉造影。4、低血糖症的诊断应包括：①确诊有低血糖症；②明确低血糖症的病因。【治疗】1、对症治疗轻度低血糖患者，可口服果汁或糖水等治疗；有服用阿卡波糖史者，只能用葡萄糖液治疗。对重症或无法口服者用50％葡萄糖液50ml，静脉注射。在大剂量应用胰岛素或口服降糖药的患者，存在再发低血糖危险，需要持续维持静脉滴注葡萄糖液。该类低血糖症的患者持续治疗至少48h。2、病因治疗(1)胰岛素瘤：外科手术仍为最有效的治疗方法。对无法手术的癌肿患者，可选择化疗，但疗效并不理想。(2)肾上腺皮质功能减退：用激素替代治疗，常用氢化可的松100mg静脉点滴，能快速有效地恢复正常血糖水平。(3)反应性低血糖症：选择含低碳水化合物及高蛋白的食物，并注意少量多餐的进食方法；果胶可减轻胃手术后反应性低血糖。可用普鲁本辛15mg，3/d口服。(4)酒精性低血糖症：严禁酗酒。静滴葡萄糖液后尚未能迅速恢复者，可加用氢化可的松100～300mg，静滴。低血糖症不是一个独立的疾病，而是由于某些病理和生理原因使血糖降至生理低限以下。早期识别本症，及时治疗甚为重要，可以治愈。严重而长期的低血糖症可致广泛的中枢神经损害，造成不可逆性神经病。第十章皮质醇增多症又称柯兴氏综合征，系由于各种原因所致的皮质醇增多，引起体内蛋白质分解向糖元转化的代谢过程加快而产生的一系列临床症状。如下视丘及垂体病变，肾上腺皮质增生、腺瘤及皮质癌，异位产生的ACTH肿瘤如支气管燕麦细胞癌、肠道类癌等均是皮质醇症的病因。还有长期大量应用皮质激素也可产生药物性皮质醇症，停药后症状可逐渐消退。本病多见于20～50岁，女性多于男性，约2～3∶1。一、诊断要点（一）临床表现1．向心性肥胖：其特点是满月脸、水牛背、躯干肥胖而肢体纤细，系皮质醇致脂肪分布异常所致。2．全身乏力：由于皮质醇增多，蛋白质分解加强，肌肉萎缩，皮肤弹性纤维减少。骨质疏松而致患者乏力，行动迟缓，上楼有困难。患者皮肤簿脆，颜面潮红，呈多血质改变，皮肤有紫纹，尤以腹部，股部及臀部多见，腰背疼痛，甚至发生病理性骨折。3．皮肤粗糙，多毛，座疮，性功能减退。女性可出现月经减少，性功能低下，甚至出现男性化征。在男性则有性欲减退，阳萎及睾丸萎缩等。4．心血管系统：本症有高血压者占90%，可能与皮质醇增强了动脉对肾上腺素的敏感度及水钠潴留有关。表现为头昏、头痛、心肌缺血、心功能不全、心衰、脑供血不足及视网膜病变等。5．精神症状：表现为急躁、抑郁、淡漠、沉默寡言及典型精神病等。6．葡萄糖耐量减低或伴发糖尿病7．血象及电解质改变：白细胞什数偏高，淋巴及嗜酸性细胞减少。血钠正常或偏高，血钾可偏低。（二）激素定量检查血内皮质醇含量增高，皮质醇节律异常，24小时尿17-羟类固醇含量增高。（三）X线检查1．X线平片：颅骨平片检查蝶鞍列为常规，脊柱、肋骨、骨盆及四肢各长骨有明显骨质脱钙、疏松，甚至病理骨折。2．CT：可准确了解双侧肾上腺大小，肿块性质及其与周围脏器关系等。（四）B超与CT类似，对诊断本病亦有很大价值，其影像分辨率较CT低，但其操作简单，扫描方向灵活，价廉。（五）化验检查白细胞计数偏高，主要为多核细胞增加，淋巴及嗜酸细胞减少。血液生化可有血钠升高，血钾降低，尿呈硷性，糖耐量曲线不正常。（六）地塞米松抑制试验在确诊为皮质醇增多症后，本试验对鉴别病因为皮质增生或者为皮质腺瘤时有帮助。如为增生，应用地塞米松后，血中皮质醇明显下降，如为皮质腺瘤则无影响。二、治疗（一）手术治疗(首选）适合于各种肿瘤，包括皮质腺瘤，腺癌以及分泌ACTH的异位癌肿，均应尽早采用手术治疗。皮质腺瘤手术摘除后效果良好，可完全治愈。皮质癌早期切除亦有治愈机会。分泌ACTH的异位癌肿原则上亦应争取尽早手术，如肠道产生ACTH的类癌，也有治愈机会，但支气管原性肺癌，常因癌肿发展迅猛而失去手术机会。垂体肿瘤也应尽早手术治疗。肾上腺皮质增生多为双侧性，手术效果并非十分理想，具体手术方式各有不同。有的主张一次切除双侧肾上腺，终生补充肾上腺皮质激素；有的先手术切除一侧，视疗效情况再处理另侧；也有的一侧切除，另侧保留5～10%，术后视病情决定补充激素的量。肾上腺手术后需注意肾上腺皮质功能，防止出现肾上腺危象。一侧肾上腺肿瘤，其对侧肾上腺常呈萎缩状态，一旦切除肿瘤，会出现肾上腺皮质功能低下的情况，所以术后一段时间内需补充肾上腺皮质激素，并加用ACTH促使萎缩的肾上腺皮质恢复正常功能。（二）放射治疗适用于对垂体病变的治疗，内照射法需手术将放射源植入；外照射可采用60钴或电子感应加速器，剂量为4000～8000伦琴。（三）药物治疗1．O，P’DDD（双氯苯二氯乙烷）可使肾上腺皮质的束状带及网头带发生局灶性坏死，减少皮质醇的分必，对球状带无影响。2．双吡啶异丙酮可抑制肾上腺11-β羟化酶，从而影响皮质醇、皮质酮、醛固酮的合成。3．氨基谷硫胺可抑制胆固醇转化为孕烯酮，降低皮质激素的分泌。以上药的有暂时性疗效，长期应用其副作用有待解决。4．赛庚啶24毫克/日，分3～4次服，6个月以上；溴隐亭2.5毫克，4次/日；氨基导眠能0.75～1.0克/日，分三次服，适于无垂体瘤的肾上腺皮质增生。5．皮质激素的应用适用于术前予防肾上腺危象或术后补充肾上腺素的不足。第十一章慢性肾上腺皮质功能减退症【概述】慢性肾上腺皮质功能减退症分为原发性与继发性两类，原发性者又称Addison病，由于自身免疫、结核、真菌感染或肿瘤、白血病等原因破坏双侧肾上腺的绝大部分引起促肾上腺皮质分泌不足所致。继发性者指下丘脑-垂体病变引起促肾上腺皮质激素不足所致。原发性者多见于成年人，年龄大多在20～50岁，男女患病率无明显差异。而结核性者男多于女，自身免疫所致者女多于男。临床表现以虚弱乏力、体重减轻、色素沉着、血压下降等为特征。【病因和发病机制】一、感染肾上腺结核为本病常见的病因，系血行播散所致。严重脑膜炎球菌感染可引起急性肾上腺皮质功能减退症。严重败血症，如铜绿假单胞菌感染，尤其于儿童可引起肾上腺内出血伴功能减退。二、自身免疫性肾上腺炎两侧肾上腺皮质被毁，呈纤维化，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞侵润，髓质一般不受毁坏。约75%患者血中可检出抗肾上腺的自身抗体。近半数患者伴其他器官特异性自身免疫病，称为自身免疫性多内分泌综合征（autoimmunepolyendocrinesyndrome，APS）【临床表现】一、色素沉着最具特征性者为全身皮肤色素加深，暴露处、摩擦处、乳晕、瘢痕等处尤为明显，粘膜色素沉着见于齿跟、舌部、颊粘膜等处。系垂体ACTH、黑素细胞刺激素（MSH）、促脂素（LPH）（三者皆来自一共同的前体物）分泌增多所致。垂体功能减退所致继发性肾上腺皮质功能减退者，皮肤色素变淡，可资鉴别。二、其他症状①神经、精神系统：乏力，淡漠，疲劳，重者嗜睡、意识模糊，可出现精神失常；②胃肠道：食欲减退，嗜咸食，胃酸过少，消化不良；有恶心，呕吐，腹泻者，提示病情加重；③心血管系统：血压降低，心脏缩小，心音低钝；可有头昏、眼花、直立性昏厥；④代谢障碍：糖异生作用减弱，肝糖原耗损，可发生低血糖症状；⑤肾：排泄水负荷的能力减弱，在大量饮水后可出现稀释性低钠血症；糖皮质激素缺乏及血容量不足时，抗利尿激素的释放增多，也是造成低血纳的原因；⑥生殖系统：女性阴毛、腋毛减少或脱落、稀疏，月经失调或闭经，但病情轻者仍可生育；男性常有性功能减退；⑦对感染、外伤等各种应激的抵抗力减弱，在发生这些情况时，可出现肾上腺危象；⑧如病因为结核且病灶活跃或伴有其他脏器活动性结核者，常有低热、盗汗等症状，体质虚弱，消瘦更严重。本病与其他自身免疫病并存时，则伴有相应疾病的临床表现。三、肾上腺危象为本病急骤加重的表现。常发生于感染、创伤、手术、分娩、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、失水或突然中断肾上腺皮质激素治疗等应激情况下。表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉细弱、精神失常、常有高热、低血糖症、低钠血症，血钾可低可高。如不及时抢救，可发展至休克、昏迷、死亡。【实验室及其他检查】一、血常规检查常有正细胞正色素性贫血，少数患者合并有恶性贫血。白细胞分类中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。二、血液生化可有低血钠、高血钾。。三、激素检查1.基础血、尿皮质醇、尿17-羟测定常降低，但也可接近正常。2.血浆基础ACTH测定原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高，超过55pmol/L，常介于88～440pmol/L（正常人低于18pmol/L），而继发性肾上腺皮质功能减退者，在血浆皮质醇降低的条件下，ACTH浓度也甚低。四、影像学检查肾上腺区X线摄片、CT、MRI检查于结核病患者可示肾上腺增大及钙化阴影。其他感染、出血，转移性病变在CT扫描时也示肾上腺增大，而自身免疫病所致者肾上腺不增大。部分患者CT示垂体增大，此与ACTH细胞增生有关，激素替代治疗后多恢复正常。【诊断】在慢性肾上腺皮质功能减退症基础上发生的危象，如已疑及或诊断为本病者，诊断较易，如原己患本病而未获诊断者，则诊断甚为困难；对于急症患者有下列情况应考虑肾上腺危象：所患疾病不太重而出现严重循环虚脱，脱水、休克、衰竭，不明原因的低血糖，难以解释的呕吐，体检时发现色素沉着，白斑病，体毛稀少，生殖器发育差，原有体质衰弱，慢性消耗。对这类患者应补充葡萄糖盐水和糖皮质激素，待病情好转，再作检查，或同时治疗，并作ACTH兴奋试验。【鉴别诊断】1、本病应与某些具有皮肤色素沉着的慢性疾病相鉴别，如慢性肝病、黑棘皮病、血色病、慢性金属中毒等。详细询问病史，借助实验室检查可帮助鉴别。2、本病需与一些慢性消耗性疾病相鉴别，后者也可伴尿17-羟、17-酮类固醇降低，而Addison病患者尿17-羟也可接近正常。最具诊断价值者为ACTH兴奋试验，肾上腺皮质功能减退症患者示储备功能低下，而非本病患者，经ACTH兴奋后，血、尿皮质类固醇明显上升（有时需连续兴奋2～3日）。【治疗】一、基础治疗：（1）教育患者了解疾病的性质，应终生使用肾上腺皮质激素替代补充，平时采用适当的基础量以补足生理需要，在有并发症时根据具体具体情况适当加量。（2）糖皮质激素替代治疗：宜模仿激素分泌周期在上午8时前服可地松20mg（或可的松25mg），下午2时前服可的松10mg（或可的松12.5mg）。在有发热等合并症时应适当加量。（3）食盐及盐皮质激素：食盐的摄入量应充分，每日至少8-10g以补充失钠量，大部分患者在服用氢可的松和充分摄盐下即可获满意效果。有的患者仍感头晕、乏力、血压偏低，则需加服盐皮质激素，可每日口服9α氟氢可的松，上午8时一次口服0.05-0.1mg；不能口服者，可用醋酸去氧皮质酮（DOCA）油剂，每日1-2mg，肌注，根据疗效调节剂量，甘草流浸膏含甘草次酸，有类似去氧皮质酮的作用，当需要补充盐皮质激素时可采用，每次3-5ml（或用1：4稀释液10-20ml），每日2-3次，剂量可根据患者情况酌情调整。二、病因治疗：如有活动性结核者，应积极给予抗结核治疗。补充替代用的肾上腺皮质激素并不影响对结核病的控制。如病因系自身免疫者，则应检查是否有其他腺体功能减退，如存在，则需作相应治疗。三、抢救肾上腺危象：（1）补充盐水：于初治的第一二日内应迅速补充生理盐水每日2000-3000ml.对于以糖皮质激素缺乏为主，脱水不甚严重者补盐水量适当减少。（2）糖皮质激素：立即静注磷酸氢可的松或琥珀氢可的松100mg，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6h加入补液中静滴100mg，最初24h总量约400mg，第二三天可减至300mg治疗。四、外科手术或其他应激时治疗：Addison病患者在发生严重应激时，每天给予氢可的松总量不得少于300mg.大多数外科手术应激为时短暂，可在数日内每天减少用1/3-1/2，直到维持量。较轻的短暂应激，每日给予氢可的松100mg即可，以后按情况递减。第十二章嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质，交感神经节或其它部位的嗜铬组织，肿瘤释放大量的儿茶酚胺引起阵发性或持续性高血压和代射紊乱症候群。源于肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤约占90%。【肾上腺髓质的生理功能简介】主要是合成升压物质儿茶酚胺，包括肾上腺素、去甲肾上腺素等物质。其合成步骤如下：在肾上腺髓质及大型付神经节内，均有N位甲基转移酶，均可使正肾上腺素转化为肾上腺素。