中医儿科培训课件：《遗尿》

遗尿

定义3岁以后经常发生，或5岁后在睡眠中不自主排尿，≥2次/周，持续超过6个月以上称为遗尿症。正常情况下，绝大多数小儿在1岁左右当膀胱内尿液充盈到一定水平时，已能产生“尿感”，2-3岁时已能控制排尿，并在睡眠中因尿感而觉醒，仅偶然失去控制而发生遗尿。随意排尿是一个复杂的生理过程，受大脑皮质控制，其反射中枢在骶髓，大脑皮质对骶髓的排尿中枢有抑制作用，当有尿液在膀胱充盈到一定程度时，膀胱压力急剧升高，大脑皮质解除对骶髓排尿中枢的抑制，排尿中枢传出运动冲动，引起排尿。

排尿神经反射随意性排尿大脑皮质可刺激排尿中枢，使逼尿肌收缩，在膀胱充盈不足时也可引起排尿，即自主性、随意性排尿。正常成人大脑皮质控制排尿。分类原发性遗尿，又称功能性遗尿，病因不清，指持续或持久的遗尿，其间控制排尿的时期从未超过1年。由缺乏排尿训练，未能及时建立排尿条件反射及遗传、精神、心理异常所致；继发性遗尿，又称器质性遗尿，指小儿控制排尿至少1年，但继后又出现遗尿。常见于泌尿生殖系统病变，如感染、结石、肿瘤、畸形、包茎等；内分泌系统疾病，如糖尿病、尿崩症等；及神经精神性疾病，如大脑、癫痫、脊髓损伤、脊柱裂、精神失常等。发病情况1、发病率：国外报道约15-20%的5岁儿童，5%的10岁儿童，2%的12-14岁儿童患遗尿症，即使青少年后期或成人期也还有1-2%的人患遗尿症。发病情况（2）发病性别：男女均可发病，但以男孩为多见，男女之比约为2～3：1。（3）遗传：遗尿基因位于13号染色体长臂上，是常染色体显性遗传。父母双方遗尿，孩子77%遗尿；父母单方遗尿，孩子44%遗尿。预后无器质性疾病的夜间原发性遗尿常是良性自限性疾病，随年龄增长、合理教育逐渐痊愈，其缓解率随年龄增长而增加未经治疗的遗尿症每年有15％的缓解率，５－９岁之间每年有１４％的自愈率，１０－１９岁上升至１６％，５０％遗尿症在发病４年后虽无特殊治疗也不再犯；继发性遗尿病因确定者随相关疾病痊愈而愈；精神诱因引起功能失调者单纯药物难以奏效，精神心理调护尤为重要。历史沿革《素问·宣明五气》就有“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”的记载，并认为该病是由“淫气痹聚于肾”所致；隋代《诸病源候论》始认识到该病乃由“肾与膀胱俱冷”引起，金元以前的医家，多数持此种观点，治疗也一派温补之剂；明清时期，拓展了肝经郁热与肺脾气虚病机特点。

历史沿革遗尿与脏腑的关系，宋代以前的医家多数认为与膀胱、肾关系密切。《景岳全书.遗溺》“梦中自遗者，为幼稚多有之，俟其气壮而自固，或稍加调理可愈，无足疑也”

明代张景岳认识到遗尿与肺也有密切关系，如“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄”。故在治疗上提出“治水者必须治气，治肾者必须治肺”之法，并强调“塞源”治本，“固涩”治标，肺肾同治，标本兼顾的方法治疗小儿遗尿。二、病因病理（一）生理正常尿液的形成与肺、脾、肾三藏密切相关，其形成之后，贮存于膀胱之中，并靠肾脏的气化作用排出体外。故肾脏在尿液的排泄过程中起着关键的作用。然肺肾互根，脾肾相资，肝肾同源，心肾相交，肺、脾、肝、心四脏，皆与肾脏有着密不可分的联系。故肺、脾、肝、心四脏功能正常，则肾之气化功能正常。

二、病因病理（二）病因病理脏腑娇嫩，形气未充，肺、脾、肾三脏功能相对薄弱－内因禀赋不足，肾气素亏，下元虚寒大病久病，失于调养，肺脾气虚素蕴湿热，下注膀胱外因情志失调，肝失疏泄夜梦纷纭，心神不宁自幼缺乏教育，没有养成良好的夜间排尿习惯，或3岁以后仍用“尿不湿”，而任其自遗。二、病因病理二、病因病理病机膀胱失约虚多于实，寒多于热，因困寐难醒，与心主神明及痰蒙清窍有关。三、临床诊断（一）诊断要点：(1)发病年龄在5周岁以上，频作遗尿，每周大于两次，持续6个月以上；(2)睡眠较深，不易唤醒；(3)尿常规及尿培养无异常发现；(4)部分病儿腰骶部x线摄片显示隐性脊柱裂。隐形脊柱裂腰骶部X线正位片隐形脊柱裂：脊椎管缺损，而无椎管内容物的膨出，脊髓正常，缺损部分的皮肤上常有一些异常现象，如毛、痣、小窝、色素沉着。肾主骨，肾虚则骨裂三、临床诊断（二）鉴别诊断（1）尿路感染：有尿频、急、疼痛等症状，白天清醒时小便也急迫难耐，小便常规检查有白细胞或脓细胞。（2）尿失禁：尿液不自主遗出，不分昼夜，常有脑发育不全或脑病病史等。辨脏腑肾虚遗尿，夜尿多而清长，畏寒肢冷，神萎智弱；脾肺气虚，尿短而频，神疲气弱，容易出汗；肝经郁热，尿少色黄，臊臭异常，烦躁口干。

治疗原则本病治疗，应以“虚者补之”、“实者泻之”、“散者收之”为原则，以温补下元，固摄膀胱为主属下元虚寒者，治以温肾固涩；属脾肺气虚者，治以益气固涩；属肝经湿热者，治以清肝泻热；属心肾不交者，治以清心安神，滋肾固脬等

治疗注意事项治疗本病应“塞流”、“澄源”并举，不可偏废；开窍醒神之品，应酌加选用；培养良好的排尿习惯甚为重要；心理疏导、睡前限水、劳逸适度不可忽视；治疗应守疗程（起效后2-3月），以帮助患儿建立大脑的警觉性，切勿中病即止；配合针灸、推拿、外治等，可提高疗效。四、辨证论治1.肺脾气虚：夜间遗尿，日间尿频而量多，经常感冒，面色少华，神疲乏力，食欲不振，大便溏薄，舌质淡红，苔薄白，脉沉无力。治疗：补肺益脾，固涩膀胱方剂：补中益气汤合缩泉丸加减。常用党参、黄芪、白术、甘草补气；陈皮理气；当归养血；升麻、柴胡升提中气；益智仁、山药、乌药温脾固涩。生麻黄宣发肺气。四、辨证论治2.肾气不足：每晚尿床1次以上，小便清长，面白少华，神疲乏力，智力较同龄儿稍差，肢冷畏寒，舌质淡，苔白滑，脉沉无力。治疗：温补肾阳，固涩小便方剂：菟丝子散；桑螵蛸散和巩堤丸补骨脂是遗尿要药。菟丝子、肉苁蓉、牡蛎、鸡内金、桑螵蛸四、辨证论治3.心肾失交：梦中遗尿，寐不安宁，烦躁叫扰，白天多动少静，难以自制，或五心烦热，形体较瘦，舌质红，苔薄少津，脉沉细而数。治疗：清心滋肾，安神固脬方剂：导赤散合交泰丸加减辨证治疗4.肝经湿热：尿量不多，气味腥臊，尿色较黄，平时心情急躁，或夜间梦语齿，唇舌红，舌红，苔黄，脉弦细。治疗：清热疏肝，固涩小便方药：龙胆泻肝汤龙胆草、黄芩、栀子、车前子、泽泻、柴胡、生地、黄连、连翘、茯神其他治法1、针刺夜尿觉醒点掌面小指第二指关节横纹中点处，主治遗尿、夜尿、尿频。足针遗尿点:足小趾底部横纹中点耳针：遗尿点，在肾点与内分泌点之间，食道点的下方