高危肺栓塞及心肺复苏中的溶栓治疗课件

2000年ESC

肺栓塞临床分型

>

大面积肺栓塞：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩

压<90mmHg

或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15min

以上；须除

外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降>

非大面积肺栓塞：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞次大面积肺栓塞：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现

右心功能不全的表现2000ESC肺栓塞诊断治疗指南第1页/共23页2008年ESC

肺栓塞危险分层指标临床特征

休克低血压右心室功能不全

超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT

示右心扩大BNP或NT-proBNP

升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物

心脏肌钙蛋白T或I阳性a:

低血压定义：收缩压<90mmHg

或血压降低>40mmHg

达15分钟以上、除外新出现的心律失常、低血容

量或败血症所致低血压。2008ESC

肺栓塞诊断治疗指

南第2页/共23页—临床表现一右心室功能不全一心肌损伤(休克或低血压)高危(>15%)

十

十a

+a溶栓或肺动脉血栓摘除术十

十中危

不建议溶栓，但可选(3%~15%)

择性溶栓十低危(<1%)

抗凝治疗2008年ESC

肺栓塞指南危险分层及推荐治疗早期死亡风险

危险分层指标

推荐治疗a:

当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况2008ESC

肺栓塞诊断治疗指南第3页/共23页2011AHA

肺栓塞危险分层大面积肺栓塞：急性PE伴低血压(收缩压<90

mm

Hg持续至少15分钟或需要升压药物维持，且排除其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍等)、无脉或持续性严重心动过缓(心率<40次/分，

有休克的症状或体征)。次大面积肺栓塞：急性PE不伴体循环低血压(收缩压≥90mmHg),但合并右室功能障碍或心肌坏死。1.有下列一项即有右室功能障碍：①超声心动图示右心室扩张(心尖四腔心切面中右室直径与左室直径之比>0.9)或右室收缩障碍；②CT

示右室扩张(四腔心右室直径与左室直径之比>0.9);③BNP

升高(>90

pg/ml);④NT-proBNP

升高(>500

pg/ml);⑤心电图改变(新发生的完全性或不完全性右束支传

导阻滞、前间隔导联ST段抬高或压低或前间隔导联T波倒置。2.出现下列一种情况即为心肌坏死：①TnI升

高(>0.4

ng/ml)

或TnT升高(>0.1

ng/ml)。低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大面积或次大面积PE预后不良的临床指标。2011AHA大面积第4赛/共懿贸血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南2011AHA

指南溶栓建议>急性大面积肺栓塞，如出血风险较低，溶栓治疗(Ⅱa

类

，B级)。>急性次大面积肺栓塞患者，伴临床不良预后证据，包括新近血流动力学不稳定、恶化性呼吸功能

不全、严重右室功能不全及大面积心肌梗死，且可考虑溶栓(Ⅱb

类

，C级)。》低风险肺栓塞患者不建议溶栓治疗(Ⅲ类，B级)>急性次大面积肺栓塞患者，如无临床症状恶化，或仅有轻度右室功能不全、灶性心肌坏死及原因

未明的心脏骤停者，不建议溶栓治疗(Ⅲ类，B级)2011AHA大面积肺第责页旗23栓

形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南溶栓时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治

疗开始越早，疗效越好>由于肺动脉血栓形成有动态过程，溶栓时间也可适量放宽第6页/共23页可疑高危急性肺栓塞患者诊治流程可疑高危急性肺栓塞患者(伴低血压或休克)是否具备立即进行肺动脉增强MDCT检

否

是超声心动图右心负荷增

强CT检查不增加

增加阳

性

阴

性具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定2008ESC

肺栓塞诊断治疗指南寻找其他病因寻找其他病因第7页/共23页高危急性肺栓塞溶栓小结>心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓是一线治疗>若病情不稳定，临床高度怀疑，心脏彩超见右心负荷增加，可不需行肺动脉CTA

检查，直接溶栓2011AHA大面积肺

第

8

旗

2

3

血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南对CPR

病人不进行溶栓的结论并不是基于实验研究的结果，而是出于对CPR

过程引起的损伤可能导致溶栓出血等并发症增加的推测>2004年以前国内外在AMI的治疗指南中均将创伤性CPR或较长时间

(>10min)CPR

列为溶栓禁忌证>2004年ACC/AHA

修订的关于ST

段抬高AMI

治疗指南将较长时间(>10

min)

的CPR列为ST段抬高的AMI

溶栓治疗的相对禁忌证>2008ESC

、2011AHA

肺栓塞诊断治疗指南将CPR或较长时间

(>10min)CPR

列为溶栓相对禁忌证CPR中溶栓治疗是否可行?第9页/共23页CPR中溶栓风险——出血尤其是颅内出血，多为致死性，造成严重后果>CPR

过程中的胸外按压可能导致肋骨、胸骨骨折、肺、肝、脾等脏器损

伤出血机械通气时可能发生气胸、胃黏膜撕裂等心肺复苏过程中的溶栓治疗.中华急诊医学杂志2009年18(5)第10页/共23页CPR

中溶栓的理论依据特异性溶解冠状动脉或肺动脉内血栓，消除病因，提高复苏成功率溶解内源性凝血系统功能的紊乱而形成的纤维蛋白和微血栓，对全身各

脏器微循环血流的改善有益改善脑灌注，利于神经系统恢复心肺复苏中的溶栓治疗.中华急诊复苏与灾害医学杂志2006年1(4-5)

第11页/共23页CPR

中溶栓的循证学依据CPR

过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta

分析回顾分析2001-2010年十年间国内外9个临床研究，主要对象为急性肺

栓塞和急性心肌梗死，溶栓组在CPR

过程中给予溶栓治疗，非溶栓组常

规CPR

治疗，比较溶栓组与非溶栓组的疗效和/或并发症，至少含有以下指标之一：自主循环恢复率(ROSC)

、24

h生存率、严重出血发生率、

出院率、神经功能恢复心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20

(5)

第12页/共23页farous

丰海栓过

Faroas

溶栓组溶栓组的ROSC

率明显高于非溶栓组(P=0.0002)心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20

(5)

第13页/共23页9/2122/50110/21413/301/1614/113279/51113/3312/40102800010001Futenym2000

17/21Bolgerw2001

27/40Lsoxw200

76/103and2003

24/36fatsmch20048/19Eoteta2006

13/50BoDgs

2008

283/61s王以2000

17/26许德器2009

20/22Suty延

丰

溶

0R(nrdon)

wignt0R(ndomOrsubcdegay

no

nN

86%0

%

95%a5.67(1.41,22.7612.5411.11,6.2812.25

[1.37,9.6912.52

[0.96,7.12110.91

t1.19,100.411

2.4811.07,5.7811.01[0.79,1.3012.91t1.60,8.45]3.39

[1.45,10.4112.53

[1.55,4.111自主循环恢复率(ROSC)

的比较Tota

(95%

847Tdd

evert:485(站)973(本溶栓短)fogforheterogenty:o'-217,H=8p

·00000,615%Tas

for

ovteffadZ=373P=00002)心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的反统平价

01溶栓组和非溶栓组ROSC的比较0社组和溶栓相ROSC的比较7.44

11.82

15.8L

10.50

3.84

12.04

18.00

9.90

10.65100.00RsvewConowspn

Oulcong101001000M-caegsy栓组nN重蒋检址O就(fieg95%aigt%Q准时9%0Krtdy2000

3/21BtligaW20012/40Ledoer

2004

6/45Jnt

20m

9/36Bozonn20051/50Btloer2000

H/510fdd(3%)710Tds

vertg

75佛栓),4丰溶短)Istrhedrpgnstr.Qn452d-5P-00,广TestfworNaleffbt

L=280(P=-0009)0/210/507/463/100/11335/4147741.021.0214.615.00.7376.64100.000.1d

[0.3,169.9816.56

[0.31,140.6010.86

[0.26,2.78]3.00

|0.73,12.30|6.88

|0.20,171.8111.55

|1.02,2.41.7312.18,2.891000100101

下101001000Fmut

俎

Fsrous

车流短溶栓组的严重出血发生率明显高于非溶栓组(P=0.005)心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20

(5)

第14页/共23页严重出血发生率的比较Ronont.

七肺复苏过程中海全治疗疗效与安全性的系线评阶Cororso03粗年溶在坦严重出由发生半的比较Otcong0

溶塑肆溶耀严重出由发生宰的比较Bhjw200

MH/4ledser

201

52/1011/5071/217.1

3.791.114.74,4.451.7

t1.19,3.00nde2003

19/36Bgmao

2005

2/50Bcye

200

158/517半盖图2009

13/327/209/112171/51415,3

2.69

26.103.67

[1.26,10.75111.7010.55,248.291

0.88

[0.58,1.15]5/4014.064.79

【1.40,15.48|1os(85%0)

783Is

serets88(检，265(丰有检通961100.002.09

[1.11,3.931lotlahdtrogroty

an³2128df

·5P=0007),

7og

lamerat

fiot

Z=228(P:002765%00010010.1101001000Fmán

率海栓

Fnours溶栓组的24h生存率明显高于非溶栓组(P=0.02)心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20

(5)

第15页/共23页24h生存率的比较ew.心复苏过程中海效与安全性的系规评价0溶栓组丰容

24h生存率的比

01流栓姐肆道题24性存革的比全组

R0mkm95%aQR(ndn)

95%0ShudyubdspyCongsbor

OUcm溶往组

nNgt%faror

车流往翩

forous

海难组溶栓组的出院率明显高于非溶栓组(P=0.02)心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20

(5)

第16页/共23页出院率的比较Fenw

心的夏苏过程中社拍00效与安金性的系玩评价

Congouox04检超和非港社组出院率的比Qucng0i溶治组和检超出院率的比敏Kwkerm2000

2/21Bailper

W2001

6/40Ledrn

2001

27/10ando2003

7/36F&oAk2004L/19BCz州n2008

2/52Bdlow2008

70/312以量2000

4/26许谢图2009

9/3t2.11

[0.10,25.17]2.0310.83,7.75)1.8311.03,3.2413.38

[0.65,17.681

0.的10.05,14.49111.70[0.55,248,291

0.8

[D.60,1.1712.8210.47,16.7617.4311.48,37.471+,941.07,3.4911ols(95%C)

849Tohirrorts136(海检组),135库溶准短)Todtorheeroginily.Oi.1892,H-8(P-003),'=52

loitfonil

effst:Z-219P-0物1/214/5033/214

2/001/16

0/413

90/514

2/31

2/4010314.75

11.22

23.22

8.90

3.73

3.31

27.17

8.00

9.19109udamb-catogpry1001000Qyondon)

86%aQ#(onom)

86%0酒检醒r丰泡检

nNVegt

第00010.M

0.1199.90Fsnc204Bozeran

206Bttgy

2008许国2090/192/8941/5259/321/150/112

45/525

2/4014.6916.0040.5028.81100.000.26(3.01,6.97111.7010.55,248.291

0.90[D.58,1.4117.43

[1.48,37.72.9[0.44,9.0]fda(3%0)

626lda

vats

52(组，钻丰河准键)Testfwhitrigon?OM=92,df=3P-0的，1-675%

Test

fur

orepsletectZ=00P=03)6940000M

01001000Fnor

挥栓坦

Frrt

落检组溶栓组