静脉血栓症的指南解读(完整版)

静脉血栓症的指南解读病例1年2月15日，25岁的八一篮球队队员王

凡突然去世死亡原因：肺栓塞病例22005年，北大教授熊卓之死死亡原因：肺栓塞通常情况下，我们没有足够的抢救时间!也是引起医疗纠纷的常见原因!致死性肺栓塞8/8静脉血栓栓塞VTE·

包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)·

欧美高发病率1/1000,中国缺少相关流调·

深静脉血栓和肺栓塞早期死亡率分别为3.8%和38.9%

·PE是最常见且可预防的院内死亡原因·高龄为其危险因素，老龄人口增加导致该病发生率增加·早期发现、早期规范治疗常见危险因素·

高龄·

近期手术史并制动

·

肿瘤·下肢近端损伤·

高凝血状态·长途旅行·

动脉高流速，血栓形成高

度依赖血小板·

静脉低流速，对血小板依

赖低，依赖凝血系统·

预防和治疗静脉系统血栓-

抗凝治疗为主·

预防和治疗动脉血栓-抗血

小板联合抗凝治疗动静脉血栓的异同点关于静脉血栓症的指南●胸科医师学会(ACCP)《静脉血栓栓塞性疾

病(VTE)

的诊断和治疗的临床指南》●第二十二届国际血管医学联盟(IUA)《

预防

和治疗静脉血栓栓塞症的国际意见声明》国立综合癌症网络

(NCCN)《NCCN

VTE临床治疗指南》中国医师协会循证医学专业委员会专家共识

《静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识》指南解读静脉血栓栓塞性疾病(VTE)-下肢深静脉血栓(DVT)-肺栓塞(PE)指南意义

(总结现有证据)一

针对初级医疗保健人员一提供治疗DVT

和PE的合理建议一帮助理解和应用不同的诊断工具如D-Dimer和超声

一识别高危临床特征/8/8肿瘤瘫痪、不完全瘫痪或下肢石膏固定近期卧床>3d,或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术

沿静脉走行的局部疼痛全下肢水肿与无症状侧相比，小腿水肿大于3cm

(胫骨粗隆下10cm

处测量)

局限于有症状侧腿部的指凹性水肿浅静脉的侧枝循环(无静脉曲张的情况下)诊断为DVT和诊断为其他疾病的可能性同样大WELLS

深静脉血栓的临床评分临床特征临床可能性低度≤0分，中度1-2分，高度≥3分21/8/

81.

1临床预测VTE

可能的方法--多个临床研究证实了Wells预测法的准确性11111111-2分值临床特征分值既往PE或DVT病史心率>100次/分近期外科手术或制动DVT的临床表现诊断为其他疾病的可能性小于PE咯血肿瘤1.51.511111临床可能性：低度0-1分，中度2-6分，高度≥7分WELLS

肺栓塞的临床评分21/8/

81

.

2

联

合

应

用D-Dimer和Wells

评

价

法·DVT

风险低，D-Dimer

阴性的患者在3个月内DVT发生率为0.5%,无需进一

步影像学检查·

DVT

可能性为中度和高度，但D-Dimer

阴性的患者在3个月内DVT

发生率为3.5%和1.4%·

D-Dimer

对于无合并症的、年龄较小的、无VET

病史的预测价值高·老年高龄合并有其他疾病的患者如果D-Dimer

阴性不足以排除VET21/8/82辅助检查2.1下肢静脉超声检查一

建

议Wells标准判断为中度和高度可能性的DVT

患者接受下肢静脉超声检查一

超声检查小腿时易出现假阴性结果，须做静脉造影一超声诊断敏感度较高89%-96%,特异性是94%-96%一腿部血栓的敏感性有差异73%-93%-

无

症

状

的DVT

患者敏感性在50%左右21/8/8·

中度或高度可能性的PE患者应接受影像学检查·

包括通气灌注扫描(V/Q)

、多排螺旋CT或肺动脉造影·

系统回顾分析表明，应用螺旋CT诊断PE的敏感性为66%-99%,

特异性为89%-98%·

对高度可疑可能性的PE患者，单独应用CT不能排除PE,需要单

次或序列的超声评价下肢静脉或行肺动脉造影1/8/83治疗抗凝治疗低分子肝素和普通肝素·

目前证据一致表明低分子肝素(LWMH)作

为DVT的初始治疗优于普通肝素，

特别是降低死亡率和出血风险方面·

因此建议应用LWMH

作为

DVT

患者的初始治疗·

而对于

PE患者，肝素或低分子肝素都可以作为初始治疗，因为二者的有效性

相似·总体数据显示，两种药物均可导致肝素诱导的血小板减少症，而LMWH引

起

的抗体形成的可能性更小21/8/83治疗抗凝治疗口服维生素K

拮抗剂一华法林·

口服使用，初次使用时须与(低分子)肝素交叉，

·

监测INR预防出血风险3治疗抗凝治疗磺达肝素(磺达肝癸钠)一人工合成的戊糖，选择性抑制凝

血因子Xa·

静脉用药，出血风险低于LWMH,

推荐级别1A口服Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班等

·

不需监测INR·

疗效有待循证医学证据3治疗3.1抗凝治疗的时间和强度·

由于一过性的危险因素导致的VTE,抗凝治疗应坚持3-6个月·

复发性的VTE患者的抗凝治疗时间应在1年以上·

虽然目前对于特发性或复发性的VTE抗凝治疗时间尚无明确的定论，但有延长治疗时间有进一步获益的证据·

目前最长治疗时间是4年，更长时间抗凝治疗的风险/获益比不详·

临床应充分考虑延长抗凝治疗时间的获益与风险和患者的选择·

抗凝强度上，长期常规抗凝()优于低强度抗凝(INR=1.5-2.0),两种方法出血的发生率相似·但指南也指出，在临床上约19%的患者由于并发症、依从性差或其偏好等原因

停用了抗凝治疗，加强宜教、指导和随访很重要21/8/

8门诊应用LMWH

抗凝治疗·

对于门诊治疗DVT

患者或可能的PE患者，在条件具备的医院可以选择

应用低分子肝素·

但这一条建议来源于入选试验的条件很严格的临床试验，并除外了

高危因素，因此则不具有普遍性·

意外发现的无症状DVT,推荐按有症状DVT的早期及长期抗凝治疗21/8/83治疗建议常规应用弹力加压袜预防血栓后综合征，在诊断为近端DVT后的1个月时应用，一直用至确诊后1年·

血栓后综合征一般是指明确静脉血栓的患者出现与体位有关的下垂部位

水肿、疼痛和不适·

有4项随机研究评价了加压弹力袜预防血栓后综合征的有效性，有2项

在诊断后1个月内开始应用。随访时间都在5年以上，均显示了弹力加

压袜可使血栓后综合征发生的相对风险降低50%以上3治疗弹力加压袜21/8/

83.4妊娠妇女·对于妊娠妇女静脉血栓症(VTE)的抗凝治疗，目前无足够证据

·

妊娠时，发生VTE的相对风险增加5倍，绝对风险是人·

由于目前无足够的证据指明如何在妊娠期间治疗VTE,

因

此指南

建议医生应注意避免使用维生素K拮抗剂，因为该药可透过胎盘，

与胚胎发育紊乱或接生时胎儿出血有关·

普通肝素和LMWH不能通过胎盘，不导致胚胎发育紊乱或接生时胎儿出血3治疗21/8/83治疗·

大多数VTE患者不推荐常规应用静脉溶栓·

下列可考虑应用一新发大面积高位如髂股血管DVT

患者一急性大面积PE、血流动力学稳定，无出血倾向者-溶栓时间窗-UPET研究<2天效果好于2-5天，14天静脉溶栓仍可

获益，但不做推荐一溶栓药物为链激酶和尿激酶LWMH和口服抗凝药物的选择·在有选择性的患者中LWMH安全有效·肿瘤患者应用

LWMH

优于口服抗凝药物·通过口服抗凝药物调整INR

困难的患者应选LWMH

治疗3治疗21/8/

83治疗深静脉滤器·对DVT

患者，除抗凝外推荐不要常规应用静脉滤器(1A)·对绝大多数PE患者，推荐除了抗凝外不要常规使用腔静脉滤器(1A)·对急性近端DVT,

出血风险，不能进行抗凝治疗，推荐下腔静

脉放置滤器(1C)·急

性PE,

担心出血而无法抗凝治疗者，推荐IVC滤器(1C)·

以滤器取代抗凝治疗，出血危险过后，推荐进行常规抗凝治疗(1C),

提示仍需抗凝治疗21/8/8经导管溶栓(CDT)

治疗急性DVT·

广泛的近端急性DVT(如髂股段，起病<14d,

全

身

情况好，寿命超过1年),出血危险性低，在有条

件的医疗中心，建议导管介导下的局部溶栓治疗

(CDT)以