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公司来访者健康问卷公司来访者健康问卷公司来访者健康问卷来访者健康问卷MEDICALＱUＥSTIONＮAIＲE姓名Ｎame公司名称（如果可以告知)CｏmpanyNａme(ｉfaｐplicable）联系地址ＣoｎtactａtSｉte来访原由ReasｏnforVisiｔ请在相应格内打Ｐleasｅapplicaｂｌeｂｏx是否曾经有或是以下病毒携带者Ｈａvｅoｕreverhadorbeｅnacarｒieｒof:YesNo 一种食物带来的疾病Afoｏdboｒｎediseasｅ 伤寒或副伤寒Tｙpｈoidｏrparatyphoidﻩ肺结核Tｕbｅrcuｌosiｓﻩ寄生性传染病Pａｒasiｔｉcｉnfｅctionｓ你的任何一位家人是否有遭受到以上疾病?Hasanycｌoｓeｆamilysufferedfromａｎyoftheaｂｏve?你或你周围的人是否曾遭受以下痛苦？Haveyouｏｒanyclosecｏntactsｕfferｅdfromanyofｔhefｏlloｗinｇ?ﻩ复发性严重的腹泻和呕吐Recurｒinｇｓｅriousdiarｒｈoeaoｒvｏmitｉng 复发性的皮肤病Recurrinｇsｋｉntrｏｕbｌｅﻩ复发性的疖子,睑腺炎或糜烂性手指Rｅｃuｒｒｉnｇboｉｌｓ,ｓtiesorｓeｐtｉcｆiｎgersﻩ复发性的失聪，失明,龋齿/口中Rｅcurｒiｎgdｉschａrgeｆromｔｈeｅars,ｅyｅｓ,gｕms/mouth请具体给出任何其它医疗问题,这些问题可能会影响你成为一个合格的食品类员工,例如,复发性的肠胃失调。Pｌeaｓegｉveｄｅtaｉlsofaｎyｏthｅrmedicalｐroｂleｍswhichmａyaffｅctｙｏuｒeｍｐloymｅｎtａｓａfoｏdｈandler,forｅxaｍple,ｒｅcｕrrｉnggaｓtroiｎｔｅstiｎaldisoｒder..最近三个月内是否曾经出国？Ｈaveyｏubeenabｒoａdwiｔhｉｎthelａsｔ3months？ 如果有，哪里?IfYes,where?我声明上述陈述均真实并尽我所知的完成此调查表.Iｄecｌaｒeｔhatａllforegoingstａtementｓａｒeｔrueanｄcoｍpletｅtothebestoｆmｙｋnｏwledgｅandbeｌ

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