社区卫生服务站运行及使用情况的调查问卷

村卫生室/社区卫生服务站运行及使用情况的调查问卷1、您的性别是【单选题】○男○女2、您的年龄在【单选题】○20岁以下○20到40岁之间○40到60岁之间○60岁以上3、您一般生病时会到何处就医【单选题】○小病不去医院○村卫生室/社区卫生服务站○乡镇卫生院○市区级医院○省级医院4、影响你就医程度即是否就医的因素【多选题】□小病自己会好□自行到药店配药□医药费太贵□到医院看病太花时间□其他＿＿＿＿＿＿5、选择该就医地点的原因是【多选题】□距离家近□就医过程简单□服务态度好□医疗费用低□医生专业水平高□医疗设备齐全□就医环境好□有医保报销□其他＿＿＿＿＿＿6、您医疗费的负担情况【单选题】○公费医疗○医疗保险○自费7、您家在过去的一年中花在看病的费用大约是【单选题】○1000元以下○1000-2000元○2000-5000元○5000-10000元○10000元以上8、其中花在村卫生室/社区卫生服务站的费用占了【单选题】○15%以下○15-30%○30-50%○50-75%○75%以上9、您对村卫生室/社区卫生服务站服务水平的总体印象是【单选题】○非常满意○基本满意○一般○基本不满意○非常不满意10、您在村卫生室/社区卫生服务站就诊时，医生接诊时的情况是【单选题】○能耐心听取你叙述病情，作细致的检查○诊治检查不细致○三言两语就开处方○技术水平不行没法确诊11、您在村卫生室/社区卫生服务站就诊时，护士的服务【单选题】○态度亲切和蔼○态度好但技术不好○技术好但态度不好○态度不好技术也不好12、您对社区卫生服务机构的收费看法如何【单选题】○合理○比较合理○不合理13、您对自己参加的医疗保障政策有相关的了解吗【单选题】○非常了解○比较了解○一般了解○很少了解○完全不了解14、您如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的村卫生室/社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗【单选题】○愿意○不愿意○说不清楚15、.您所接受的医疗服务项目有【多选题】□看病开药□打针挂点滴□做检查化验□定时体检□健康咨询□其他＿＿＿＿＿＿16、您请村卫生室/社区卫生服务站的医生或护士到家里出过诊吗【单选题】○有○没有17、如请过，出诊的医生或护士是否能及时到达，服务是否满意(未请过的不填)【单选题】（选填）○能及时到达，服务满意○能及时到达，但服务不行○时间很长才到，服务还不错○到达不及时，服务也不好18、您在什么情况下请村卫生室/社区卫生服务站的医生或护士到家里出过诊【多选题】□患病期间，家里无人□重病时身体半自理、不能自理□为家里的老人看病□只要生病，随时可能19、您是否希望有医生上门服务【单选题】○是○否20、目前您需要哪些上门服务【多选题】□健康咨询□饮食指导□体格检查□家庭病床□上门护理、康复服务□其他＿＿＿＿＿＿21、您认为现阶段村卫生室/社区卫生服务站还需要建立哪些健康服务【多选题】□拥有更专业的全科大夫□向全村进行健康宣传教育□对居民进行定时诊断、预防、治疗、康复服务□增加妇女儿童保健，老年护理□设置心理咨询室□其他＿＿＿＿＿＿22、对社区卫生服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服务人员的评价【填空题】___