脑出血护理查房

脑出血护理u

查房-页，共三十五页。第-护理问题及措施疾病相关知识第二页，共三十五页。护理um评估

病史简介

1病

史bing

sho简

介◆基本资料：患者：郑家青，男，48岁，左侧基底节区脑出血、高血压Ⅲ期

、肺部感染◆病史汇报：患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐(chōuchù)、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院，头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml;

肺

CT示：肺纹理

增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16时转入我科·既往史：高血压病史10年，平时口服尼群地平，服药不正规未定期监测血压，血压控制不理想第三页，共三十五页。病

史bing

sho简

介◆入院体检(trjiǎn):T37℃,

P85

次

/

分

，R20

次/,BP146/100mmhg,

患者昏睡，查体不配合

,双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏

,伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗，右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常,共三十五病史6gsh)简介◆辅助检查

5月12日：●血常规：WBC14.73×109/L个

，NEU%88%,

中性粒细胞绝对值

13×109/L个5月19日●生化：ALT

2801U/L,总胆红素51umol/L,

直接胆红素17.3umol/L,

间接胆红素33.7umol/L,

尿酸535umol/L,

二氧化碳(èr

yǎng

huà

tàn)31mmol/L,血钾3.0mmol/L,血

糖6.3mmol/L●血常规：

WBC11.03×109/L个，中性粒细胞绝对值7.87×109/L个第五页，共三十五页。病史b

n

h简介◆辅助检查

5月12日●

头颅CT

示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、

侧脑室高密度影，出血量约35ml;●

肺

CT示：肺纹理增多，双侧少量(shǎoliang)胸腔积液第六页，共三十五页主要作用药物名称降颅压甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿特苏尼、麦通纳抗感染头孢唑肟保护胃粘膜泮托拉唑静脉营养氨基酸、玺肽补充电解质维生素C、氯化钾降血压施慧达保护肝脏阿拓莫兰、护肝片治疗(zhìliáo)用药护理(hin评

估180160140120100806040200收缩压一

舒张压

脉搏体温呼吸第八

页，共三十五页。护理(nn评估60005000400030002000100005.135.145.155.165.175.18第九页，共三十五页。液体入量尿量评估项目生活自理

能力跌倒坠床

风险Braden管道滑脱

风险入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分护理hum评估第十页，共三十五页。目前(mgidm)情

况·

患者现入院第10天，于5

.

18日迁至普通(pitong)病

房，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔等大等

圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈

软，右上肢肌力0级，右下肢肌力II

级，病理征

阳性，左侧肌力基本正常，无明显发热、咳嗽咳痰等不适，小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。一页，共三十五患者目前migin的问题页，共三十五页。护理(hon问题及护理hulr)措施P1:脑组织灌注异常——与头晕、颅内压升高有关●急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。●避免情绪波动。●安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视●抬高床头15~30°,促进脑部血液回流，减轻

(jiǎngTng)脑水肿。●密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。●监测血压，保持血压平稳。◆护理评价：患者目前无明显头痛症状13十三页，共三十五护理问题(want)及护理措施P2:生活自理能力丧失--与偏瘫、医源性限制有关◆护理目标：患者住院期间生活护理能够满足●口腔护理BID;●床上擦浴QD,

湿扫床BID;●修剪指趾甲BIW;●病情平稳时，床上洗头QW;●了解病人所需，随时(sursh()予以满足。◆护理评价：患者在院期间生活护理得到满足十四页，共三十五P3:皮肤完整性受损的危险—与不能自行翻身有关◆护理目标：患者皮肤完整无破损●建立(jiànl1)翻

身

卡

，Q2H

翻身并记录；●加用气垫床，保持床单位平整；●禁用热水袋；●大小便后及时清洗，保持清洁干燥；●必要时应用保护剂、保护膜；●增加营养摄入。◆护理评价：患者住院期间皮肤完整第十五页，共三十五页。护理(hon问题及护理(hain措施护理(hon问题及护理hàir)措施P4.营养失调：低于机体需要量—与进食少、机体代谢率增加有关◆护理目标：患者各种营养生化指标(zhYbiao改善●鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；●喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；●静脉高营养；●遵医嘱对症对因治疗。◆护理评价：患者生化示白蛋白值正常第十六页，共三十五护理问题(want)及护理措施P5:

肢体活动障碍—与偏瘫有关。◆护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力

增强。●

保持良好肢体位置，做好早期康复护理；●

评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中

,循序渐进；●

评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法(shǒuf)要轻

,以降低神经肌肉兴奋性。◆护理评价：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，

右下肢活动能力较入院时增强。第七页，共三十五页。护理问题(wentr)及护理措施P6:

语言沟通障碍—与失语(shī

yu)有关。◆护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表

达自己的需求●向病人解释不能说话的原因；●利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交

流方式；●鼓励病人与他人简短的交谈；●病情允许，可按语言训练计划进行训练。◆护理评价：能与患者进行基本的沟通第十八页，共三十五护理(hon问题及护理huir)措施P7:坠床的危险—与肢体偏瘫(piantan)有

关◆护理目标：患者住院期间无坠床发生●使用双侧床档；●动态评估患者坠床风险评分；●患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。◆护理评价：住院期间未发生坠床。第十九页，共三十五护理ho问题及护理ho措施P8.肢

体废用综合征一与肢体偏瘫、长期卧床有关●向患者及家属解释功能锻炼的重要性；●提供合适的鞋子，防止足下垂；●每日定期进行肢体功能锻炼；●更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。◆护理(hàir)评价：患者目前无废用综合征发生。二十页，共三十五潜在并发症及护理(hnin措施1.潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关●绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-30°;●15-30分钟观察一次P、R、BP,

严密观察神志瞳

孔变化，一旦发现异常，应立即联系医师，保持静

脉通道；●遵医嘱(yTzhǔ)准确应用降颅内压药物，控制液体入

量，不宜过快；●嘱病人排大便时勿强行用力。◆护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝十一页，共三十五页。潜在(qionzài)并发症及护理措施2.潜在并发症：消化道出血一与脑出血致应激性溃疡有关●及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量，鼻饲前回抽胃液，

如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便，通知医生并留呕吐

物及大便及时送检；●每30-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；●温凉流质，避免(blmiǎn)辛辣刺激性食物；●如发现消化道出血，应立即禁食水，遵医嘱及时准确使用

止血剂；●准确记录出入量。◆护理评价：患者未发生消化道出血。第二十二页，共三十五页。潜在(qionzài)并发症及护理措施3.泌尿系感染的危险—与患者抵抗力下降有关●妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压；●采用高举平台法固定导尿管；●及时倾倒小便；●密切观察小便的颜色、量、性状(aingzhuàng)等，如

有异常及时汇报医生；●准确记录24小时尿量；●会阴擦洗Bid,

换尿袋QW。◆护理评价：患者出院时尿常规结果正常。十三页，共三十五页。脑出血相关um知识先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；

脑动脉炎及血液病。第二二十五页，共三十五页。高血压伴颅内小动脉硬化(dongmaiylnghu)

(最常见)◆◆

◆

◆病因(ongyīn)临床表现临床特点：◆多见于50岁以上有高血压病史者；◆体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；◆起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；◆血压明显升高(shōng

gao)、剧烈头痛、呕吐、失语、

肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状◆70%脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。二十六页，共三十五页。临床表现基底节区(内囊)出血壳核出血量<30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫(piantan)、偏身感觉障碍和同向偏盲轻

型

双眼球不能向病灶对侧同向凝视

失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致十七页，共三十五页。重型

高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物(应激性溃疡)丘脑膝状动脉(dòngmai)和穿通动脉(dòngmai)破

裂所致十八页，共三十五页。临床表现基底节区(内囊)出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲辅

助fazho)

检

查·

头颅CT

或MRI

(

首选检查(jiǎnchá)项目病后立即出现高密度影像。第二十九页，共三十五页。辅助(fazh)检

查·

脑脊液(非常规检查)外观呈血性(血液破入脑室)、压力增高。

应严格掌握适应症(可诱发(youfa)脑疝)。·

脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。三十页，共三十五治疗(

zhlio要

点治疗原则◆控制血压；防止再出血；◆控制脑水肿；降低颅内压；◆维持机体(jitr)功能；防止并发症。第三十一页，共三十五页。治疗(

shlio要

点控制血压随颅内压下降(xiàjing)血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。应将血压控制于较平时略高水平

急性期血压骤然下降提示病情危重常用硫酸镁、速尿等(作用缓和)。第三

三十二页，共三十五页。治疗(zhlio₀要

点·

控制脑水肿20%甘露醇、速尿、甘油果糖(guotáng)、地塞米松、白蛋白。注意甘露醇的致肾衰作用激素的致应激性溃疡作用。十三页，共三十五页。治

疗(zhlido要

点·应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必

须应用。6一氨基己酸、安络血等。·

手术治疗开颅血肿(xuèzhǒng)清除术；脑室引流术等。十四页

,共三十五页。内容(nèirong)总结脑出血护理查房。肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于

5.12日16时转入我科。血常规：WBC14.73109/L个

，NEU%88%,

中性粒细胞绝对值13109/L个。血常规：WBC11.03109/L个，中性粒细胞绝对值7.87109/L个。头颅CT

示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml。肺C