急性心力衰竭的诊治

急性心力衰竭汇报人：WPS急性心力衰竭概念急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）是指心力衰竭急性发作和/或加重的一种临床综合征，可以是急性新发或慢性心衰急性失代偿。新发急性心衰的常见病因包括急性心肌损害（如急性冠脉综合征和重症心肌炎等）和急性血流动力学障碍（如急性瓣膜功能障碍、高血压危象、严重心律失常和急性肺栓塞等）。

急性心力衰竭类型（一） 临床分类1. 急性左心衰竭2. 急性右心衰竭（二） 临床分型①“干暖”型②“干冷”型③“湿暖”型④“湿冷”型

慢性心衰急性失代偿急性肺水肿心源性休克急性心力衰竭类型（一） 临床分类1. 急性左心衰竭机制：急性发作或加重的左心室收缩力降低、负荷加重，造成急性左心排血量骤降、肺循环压力突然升高，出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足甚至心源性休克。病因：常由急性冠脉综合征、高血压危象、严重心律失常、慢性心衰急性失代偿等所致。2. 急性右心衰竭机制：右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧减低和体循环急性淤血病因：常由右心室梗死、急性大面积肺栓塞所致。

急性心力衰竭类型（二） 临床分型

根据组织的淤血和灌注情况进行分型，有助于判断病情危重程度并指导治疗。淤血症状和体征主要包括端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难、肺部湿啰音、外周（双侧）水肿、颈静脉怒张、淤血性肝大和肝颈静脉回流征阳性等；低灌注症状和体征主要包括四肢湿冷、神志模糊、少尿、头晕和脉压小等。按有无淤血分为“湿”和“干”型，有无组织低灌注分为“冷”和“暖”型，由此可将急性心衰分为四型①“干暖”型，无明显淤血也无明显组织低灌注，此型病情最轻；②“干冷”型，无明显淤血但有组织低灌注，大约占5%，多数合并低血容量；③“湿暖”型，有明显淤血但无明显组织低灌注，此型最为常见，多数为慢性心衰急性失代偿；④“湿冷”型，有淤血也有组织低灌注，病情最重

急性心力衰竭临床表现

临床表现：突发呼吸困难是急性左心衰竭最主要的临床表现。根据病情的严重程度可依次表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等；体格检查可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、肺部湿啰音等。早期征兆：可表现为部分原来心功能正常的病人出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低、心率增加15～20次/分以上。急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，伴恐惧窒息感，呼吸频率可达30～50次/分，面色灰暗，口唇发绀，大汗淋漓，咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰，可出现大小便失禁。听诊心率快、心尖部常可闻及舒张早期奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。急性心力衰竭临床表现心源性休克：在血容量充足的情况下存在持续低血压，收缩压≤90mmHg（持续30分钟以上），肺毛细血管楔压（PCWP）≥18mmHg，心脏指数（CI）≤2.2L/（min·m2），伴有组织低灌注的表现，包括少尿（尿量＜0.5ml/（kg·h）甚至无尿，皮肤苍白和发绀，四肢湿冷，意识障碍，血清乳酸＞2mmol/L，代谢性酸中毒（pH＜7.35）。急性右心衰竭：主要出现体循环淤血及心排血量降低的一些表现，如低血压、心动过速、少尿、肢端湿冷、颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肝脾大、下肢和骶部水肿等。急性心力衰竭诊断与鉴别诊断根据典型症状与体征，一般不难作出诊断。急性左心衰竭病人常出现“心源性哮喘”，应与支气管哮喘、喘息性支气管炎急性加重相鉴别。前者多见于器质性心脏病人，发作时必须坐起，肺部有干、湿啰音，甚至咳粉红色泡沫样痰；后者多见于青少年有过敏史或中老年有长期慢性支气管炎病史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音。测定血浆BNP/NT-proBNP水平对鉴别急性心源性和支气管性哮喘有较大的参考价值。急性心力衰竭治疗治疗目标：稳定血流动力学状态，维护脏器灌注和功能，缓解症状；针对病因和诱因的治疗；启动并加强基于循证的治疗，改善远期预后。急性心力衰竭治疗（一） 初始评估和紧急干预首先，需要评估是否存在循环或呼吸衰竭。存在心源性休克病人急性期死亡风险最高，需要尽快纠正休克状态，及早使用血管收缩剂和正性肌力药物，如药物治疗效果不佳，及早行机械循环支持治疗。存在呼吸衰竭的病人采用无创呼吸机持续加压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP）给氧。无创通气不能纠正的呼吸衰竭，及早行有创通气治疗。建议在1小时内纠正休克和呼吸衰竭。随后，迅速识别出需要针对病因紧急处理的临床情况，包括急性冠脉综合征、高血压急症、严重心律失常、心脏急性机械并发症、急性肺栓塞、重症感染、心脏压塞。尽早给予相应处理，包括急诊血运重建、快速降压、电复律、紧急外科手术、取栓或溶栓、抗感染、心包穿刺。急性心力衰竭治疗（二） 一般处理

尽快开放静脉通道，留置导尿管，心电血压及血氧饱和度监测等。对于存在心源性休克病人，必要时可行有创血流动力学监测。1. 吸氧

立即高流量鼻管给氧。2. 体位

半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。3. 镇静

吗啡3～5mg静脉注射不仅可以使病人镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时可舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。用于急性肺水肿病人。必要时每间隔15分钟重复1次，共2～3次。老年病人可减量或改为肌内注射。4. 容量管理

监测24小时出入液量。容量超负荷严重者应严格限盐限水、调整输液量和速度，保持液体负平衡，待肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量平衡。评估存在低容量状态者应适当扩容至平衡状态。急性心力衰竭治疗（三） 根据临床分型确定治疗方案“干暖”型：调整口服药物即可。“干冷”型：首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正，可给予正性肌力药物。“湿暖”型：若以高血压为主要表现的血管内液体再分布类型，首选血管扩张剂，其次为利尿剂；若以淤血为主要表现的心源性液体潴留类型，首选利尿剂，其次为血管扩张剂，严重利尿剂抵抗病人可采用超滤。“湿冷”型：最危重，如收缩压≥90mmHg，则给予血管扩张剂、利尿剂，若治疗效果不佳再使用正性肌力药物；如收缩压＜90mmHg，首选正性肌力药物，若无效则使用血管收缩药物，当低灌注纠正后再使用利尿剂；对药物治疗无反应的病人，应及时行机械循环支持治疗。急性心力衰竭治疗（四） 药物治疗1. 利尿剂2. 血管扩张剂3. 正性肌力药物4. 血管收缩剂5. 抗凝治疗急性心力衰竭治疗（四） 药物治疗1. 利尿剂

利尿剂的合理使用是急性心衰治疗的关键。有液体潴留证据的急性心衰病人，除非存在未纠正的低灌注状态，均应尽快使用利尿剂。首选静脉使用袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。急性心力衰竭治疗（四） 药物治疗1. 利尿剂

用法：对于发病前未接受口服利尿剂治疗的病人，常用呋塞米，初始剂量为20～40mg静脉注射，或托拉塞米10～20mg静脉注射。之后根据尿量、症状追加，也可选择静脉滴注5～40mg/h，其总剂量在起初6小时呋塞米不超过80mg，起初24小时呋塞米不超过160mg。对于长期使用口服利尿剂的病人，最初静脉剂量应不小于长期每日口服剂量。对于无大出血或严重脱水等明显低血容量因素的急性心衰病人，保持出入量负平衡约为500～1000ml/d；对于严重肺水肿病人，保持出入量负平衡为1000～2000ml/d，甚至可达3000～5000ml/d。急性心力衰竭治疗（四） 药物治疗2. 血管扩张剂可通过降低静脉张力（前负荷）和动脉张力（后负荷）获得双重受益。应用于不存在组织低灌注或低血压的急性心衰病人，收缩压＜90mmHg时禁忌使用；使用过程中须密切监测血压变化，小剂量慢速给药。包括：（1）硝普钠（2）硝酸酯类（3）α受体拮抗剂（4）重组人脑利钠肽（rhBNP）急性心力衰竭治疗（四） 药物治疗2. 血管扩张剂（1）硝普钠：为动、静脉血管扩张剂，适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺水肿者。起始剂量0.2～0.3μg/（kg·min）静脉滴注，每5～10分钟增加0.5μg/（kg·min），不超过10μg/（kg·min）严格控制滴速，避免发生低血压。因含有氰化物，使用不超过72小时。急性心力衰竭治疗（四） 药物治疗2. 血管扩张剂（2）硝酸酯类：扩张小静脉，降低回心血量，使左室舒张末压及肺血管压降低适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流者。常用药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯。病人对此类药物的耐受量个体差异很大。用法：静脉注射硝酸甘油初始剂量5～10μg/min，每5～10分钟增加5～10μg/min，最大剂量200μg/min。紧急时可舌下含服硝酸甘油。静脉注射硝酸异山梨酯初始剂量1～2mg/h，每5～15分钟增加1mg/h，最大剂量10mg/h。硝酸酯类药物持续应用易发生耐药。急性心力衰竭治疗（四） 药物治疗2. 血管扩张剂（3）α受体拮抗剂：选择性结合α肾上腺素能受体，扩张动脉，降低外周阻力，减轻心脏后负荷，增加心排血量可用于急性心衰合并高血压、主动脉夹层者用法：常用药物为乌拉地尔，静脉注射100～400μg/min，根据血压调整剂量。急性心力衰竭治疗（四） 药物治疗2. 血管扩张剂（4）重组人脑利钠肽（rhBNP）：扩张静脉和动脉，降低前、后负荷，降低PCWP，减轻肺水肿，改善呼吸困难症状。并具有排钠利尿、抑制RAAS和交感神经系统等作用。用法：先以1.5μg/kg静脉冲击后，然后以0.0075～0.01μg/（kg·min）的速度连续静脉滴注。急性心力衰竭治疗（四） 药物治疗3. 正性肌力药物短期静脉应用可增加心排血量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能，但不改善长期预后。适用于低血压（收缩压＜90mmHg）和/或组织器官低灌注的病人。有使用适应证的病人建议尽早使用，低灌注状态改善后尽早停用。（1）β受体激动剂（2）磷酸二酯酶抑制剂（3）左西孟旦（levosimendan）（4）洋地黄类药物急性心力衰竭治疗（四） 药物治疗3. 正性肌力药物（1）β受体激动剂：多巴胺主要作用于多巴胺受体，具有选择性扩张肾动脉和肠系膜动脉、促进利尿的作用。小剂量3～10μg/（kg·min）给药时可激动β1肾上腺素能受体，具有正性肌力作用；中至高剂量给药时可激动α肾上腺素能受体，具有血管收缩作用。一般从小剂量起始，逐渐增加剂量。多巴酚丁胺主要作用于β1肾上腺素能受体，轻度降低全身血管阻力和PCWP，增加每搏输出量和心排血量。起始剂量为2.5μg/（kg·min），逐渐加量至20μg/（kg·min）。慢性心衰急性失代偿病人往往长期、大剂量使用β受体拮抗剂，此时心脏β受体已受到抑制，不推荐使用多巴酚丁胺和多巴胺。急性心力衰竭治疗（四） 药物治疗3. 正性肌力药物（2）磷酸二酯酶抑制剂：兼有正性肌力及降低外周血管和肺血管阻力的作用。需要警惕低血压、心律失常风险。急性心力衰竭治疗（四） 药物治疗3. 正性肌力药物（3）左西孟旦（levosimendan）：通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C增强心肌收缩，并通过介导三磷酸腺苷敏感的钾通道，扩张冠状动脉和外周血管。其代谢产物也有生物活性，且半衰期为75～80小时，停药后作用可持续7～9天。负荷量6～12μg/kg静脉推注（＞10分钟），随后0.05～0.2μg/（kg·min）静脉滴注维持24小时。急性心力衰竭治疗（四） 药物治疗3. 正性肌力药物（4）洋地黄类药物：可轻度增加心排血量、降低左心室充盈压。主要适应证是房颤伴快速心室率（＞110次/分）者。毛花苷丙0.2～0.4mg缓慢静脉注射10分钟，2～4小时后可再用0.2mg。急性心肌梗死后24小时内、严重心肌缺血、重症心肌炎伴严重心肌损伤的早期应尽量避免使用。低钾血症和低镁血症易发生洋地黄中毒，应监测血钾、镁水平。急性心力衰竭治疗（四） 药物治疗4. 血管收缩剂去甲肾上腺素、肾上腺素等是对外周动脉有显著缩血管作用的药物，重分配血流但以增加左心室后负荷为代价提高血压，保证重要脏器灌注。适用于使用正性肌力药物后仍无明显改善的伴有组织低灌注或显著低血压的病人。心源性休克时，首选去甲肾上腺素。血管收缩剂可致心律失常、心肌缺血及其他器官损害，用药中应密切监测血压、心律、心率、血流动力学及临床状态变化，当组织灌注恢复时尽早停用。急性心力衰竭治疗（四） 药物治疗5. 抗凝治疗急性心衰住院病人血栓栓塞风险明显增加抗凝治疗适用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝禁忌证的病人。急性心力衰竭治疗（五） 非药物治疗1. 机械通气

包括无创机械通气和气管插管机械通气应用于合并严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者及心肺复苏病人。2. 连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）

在高容量负荷且对利尿剂抵抗、肾功能严重受