急诊病历书写规范制度

急诊病历书写规范制度第一章总则为了规范急诊病历的书写和记录工作，提高医疗质量，确保医疗安全，依据相关法律法规和医院管理规定，订立本急诊病历书写规范制度。第二章急诊病历的基本要求第一节急诊病历的目的急诊病历作为医疗文件的紧要构成部分，是医生了解患者的病情和诊断治疗依据的紧要依据。它不但对于医生权威的推断和治疗方式的选择有紧要作用，而且是患者合法权益的一部分。因此，急诊病历的书写应当准确、规范、完整，并遵从以下基本要求。第二节急诊病历的书写内容急诊病历的书写内容应当包含以下几个方面：患者基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、联系方式等。主诉和现病史：患者的主诉和症状描述，必需时还可以附上患者的疼痛评分、生命体征等。既往史和家族史：包含患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，以及家族中存在的相关疾病史。体格检查和辅佑襄助检查：认真记录患者的体格检查所见和试验室检查、影像学检查等结果。诊断和辨别诊断：医生依据患者的症状、体格检查和辅佑襄助检查结果，确定患者的初步诊断和辨别诊断。治疗和处理：包含医生对患者采取的治疗方案、药物治疗方案和其他的治疗处理措施等。病情察看和总结：医生应及时记录患者的病情察看结果以及诊疗过程中的变动和进展情况，如显现并发症或者治疗效果不佳等情况应特地记录。医生签名和时间：医生应在急诊病历末尾签名，并注明书写日期和时间。第三章急诊病历的书写要求第一节急诊病历的书写者要求负责人批阅：急诊病历的书写者应为医务人员，经过专业培训，并由医院负责人进行书写规范的批阅。书写人员资质：书写人员应具备相关医学知识和丰富的临床经验。不同级别的医务人员可依据职称和职责调配急诊病历书写的权限。第二节急诊病历书写的要求书写工具：急诊病历的书写应使用黑色水笔或者黑色签字笔，禁止使用铅笔、彩色墨水和擦除修正液等。书写规范：急诊病历应采用规范的书写格式，字迹清楚、工整有序，不得使用涂改及掩盖修正字迹，显现错误需要注明原因并进行相应修正。简洁明白：急诊病历的书写应简洁明白，用词准确，不得显现难以理解、模糊不清的表达。完整记录：急诊病历书写应完整记录患者的主诉、病程、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗过程等，不得遗漏紧要信息。第三节急诊病历书写的注意事项实事求是：急诊病历应准确反映患者的主观症状和客观体征，不得夸大或省略病情。病历签名：急诊病历必需由书写者本人签名，不得代签或由其他人替换签字，签名位置应在每页病历的底部，并注明日期和时间。信息保密：急诊病历应妥当保管，严禁随便泄露患者的隐私信息。如有需要，可以向患者或相关医疗机构供应合法授权或法律要求的书面证明才略供应相关病历信息。第四章急诊病历的检查和评估第一节检查和评估的目的急诊病历的检查和评估工作是为了确保急诊病历的质量和合规性，及时发现和矫正存在的问题，提高医疗质量和安全。第二节检查和评估的内容急诊病历批阅：医院管理人员应定期对急诊病历进行批阅，检查书写规范、内容完整性和相关签字等是否符合规定。医务人员自查：医务人员应自发对本身书写的急诊病历进行检查和评估，及时发现和修正存在的问题。病历问题反馈：发现急诊病历书写问题的医务人员应及时向相关责任人汇报，并提出改进建议。第五章急诊病历的管理措施第一节急诊病历的储存和保管病历储存方式：急诊病历应统一储存，并采用电子化管理方式，确保急诊病历的信息安全和易于查找。病历保管期限：急诊病历原始纸质文书应至少保管15年，电子病历应保管30年，超出保管期限后，应进行彻底销毁。第二节急诊病历的质量检查定期抽查：医院管理人员应定期对急诊病历进行抽查，检查急诊病历的书写规范性和内容完整性。错诊回顾：医院管理人员应定期对医疗事故进行回顾和分析，及时发现急诊病历中存在的问题，并采取相应的挽救措施。第三节急诊病历的教育和培训医务人员培训：医院管理人员应定期组织急诊病历书写规范的培训，提高医务人员的书写本领。急诊病历考核