腹腔镜前列腺癌根治术-2

腹腔镜根治性前列腺切除术概述前列腺解剖概述腹腔镜根治性前列腺切除术手术视野好出血量小术后恢复快可行保留神经手术手术准备手术器械70°腹腔镜超声刀吸引器Ligasure抓钳剥离剪针持自制气囊自制标本袋2-0薇乔线，1/2弧针2-0单乔线，5/8弧针手术准备麻醉与体位气管内麻醉仰卧，头高脚低位（15°~30°）手术准备套管位置脐下正中

10mmtrocar右腹直肌旁脐下两横指 12mmtrocar左腹直肌旁脐下两横指 5mmtrocar手术步骤1.气腹的建立经腹膜外途径手术入路步骤类似开放手术既往腹部手术史者不受限制对腹腔脏器扰动少视野干扰少，无需牵拉肠管无需游离膀胱前壁无需切断脐韧带经腹腔途径解剖标志清晰操作空间宽大吻合尿道时张力较小可以进行扩大淋巴结清扫手术步骤1.1经腹膜外途径建立气腹开放技术做第一个通道脐下纵行2cm切口，横行切开前鞘后鞘浅面进入腹膜外间隙手指及气囊扩张相结合制备腹膜外腔手指引导下放置两个主操作套管手术步骤1.1经腹膜外途径建立气腹手术步骤1.1经腹膜外途径建立气腹手术步骤1.1经腹膜外途径建立气腹手术步骤1.2经腹腔建立气腹开放技术插入气腹针并置入Trocar置入腹腔镜，引导其余Trocar进入U型切开膀胱前壁腹膜反折分离脂肪组织及膀胱前壁手术步骤2.盆腔淋巴结清扫对前列腺癌一般只需局限或改良的盆腔淋巴结清扫术，主要意义在于分期“诊断性闭孔淋巴结清扫”闭孔淋巴结清扫术髂外静脉、旋髂静脉及闭孔神经之间手术步骤3.清理前表面脂肪，

切开盆内筋膜清除覆盖在前列腺、膀胱颈前表面及盆内筋膜表面的脂肪结缔组织在骨盆弓状韧带外侧切开盆内筋膜，防止损伤DVC外侧支自侧面显露提肛肌，充分游离显露前列腺尖部手术步骤4.切开耻骨前列腺韧带紧贴韧带的耻骨侧切开充分暴露尖部避免出血避免完全离断耻骨前列腺韧带防止损伤背静脉复合体维持对尿道的固定作用手术步骤5.缝扎阴茎背静脉复合体（DVC）DVC是术中出血的重要原因控制DVC对于后面分离前列腺尖部非常重要手术步骤5.缝扎阴茎背静脉复合体（DVC）2-0抗菌薇乔，½弧度针“8”字缝合注意持针的角度和方向结扎DVC后，暂时并不剪断，而待处理完前列腺侧蒂后，再切断DVC，可减少不必要的出血手术步骤6.离断膀胱颈膀胱颈的辨认清除前列腺表面的脂肪前列腺侧面的充分游离牵拉气囊导尿管通过抓钳的碰触通过经直肠超声手术步骤7.分离输精管和精囊

膀胱颈5～7点间位置向深处分离，自然可遇到输精管，将输精管离断后，进一步游离出精囊注意防止输尿管的损伤手术步骤8.处理前列腺侧血管蒂精囊基底部水平切开Denonvillier筋膜，显露脂肪表示进入正确分离平面即直肠前间隙用紧贴前列腺包膜切断侧血管蒂直至前列腺尖部手术步骤9离断前列腺尖部及尿道前列腺尖部处理的满意与否直接影响到术后患者控尿功能和性功能的恢复前列腺尖部也是切缘阳性和直肠损伤容易发生的部位这时再切断之前结扎的DVC，可以减少出血手术步骤10.膀胱尿道吻合2-0单乔线，针弧度为5/8双针法：从6点处缝起，用两根线分别沿顺时针和逆时针缝合至12点手术步骤11.膀胱尿道吻合单针法：从3点处缝起，并打结固定一针，而后作逆时针连续缝合，术中使缝线始终保持一定的张力，最后回到3点起始处，打结固定Page

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