肠梗阻护理查房

肠梗阻护理查房1疾病相关知识2病情介绍3护理问题及措施4健康教育目录CONTENTS01CHAPTER疾病相关知识定义及分类临床表现辅助检查处理原则定义及分类1.单纯性肠梗阻2.绞窄性肠梗阻1.完全性肠梗阻2.不完全性肠梗阻1.高位肠梗阻2.低位肠梗阻1.机械性肠梗阻2.动力性肠梗阻3.血运性肠梗阻分类基本病因程度部位肠内容物由于各种原因不能正常运行，顺利通过肠道，是常见的外科急腹症之一。定义血运障碍解剖结构临床表现症状腹痛单纯性：阵发性腹部绞痛；麻痹性：全腹持续胀痛或不适；肠扭转：突发腹部持续性绞痛，并阵发性加剧；绞窄型：持续性剧烈腹痛；肠蛔虫：不完全性肠梗阻，以阵发性脐周腹痛为主。呕吐高位肠梗阻呕吐发生较早，且频繁呕吐物主要为胃及12指肠内容物；低位肠梗阻呕吐较晚，呕吐物初期为胃内容物，后期可为粪样；麻痹性肠梗阻时呕吐呈溢出性；绞窄性肠梗阻呕吐物为血性或棕褐色液体。

腹胀发生时间较腹痛，呕吐晚发生时间较腹痛，呕吐晚。高位肠梗阻腹胀较轻；低位肠梗阻腹胀明显；闭袢性肠梗阻病人腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻表现为均匀性全腹胀。停止排便排气完全性肠梗阻多不再排便排气；不完全性肠梗阻，可有多次少量排便排气；绞窄型肠梗阻可排出血性粘液应变。临床表现体征腹部视诊：机械性肠梗阻可见肠形和蠕动波。触诊：单纯性肠梗阻有轻度压痛，无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻有固定压痛和腹膜刺激征；蛔虫性肠梗阻在腹中触及条索样条索状团块团块；肠套叠时可扪及腊肠样肿块。叩诊：绞窄型肠梗阻，腹腔有渗液，移动性浊音阳性。听诊：机械性肠梗阻，有肠鸣音亢进，气过水音；麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失全身肠梗阻初期，病人全身情况可无明显变化。肠梗阻晚期或绞窄性肠梗阻，病人可出现唇干舌燥、眼窝凹陷、皮肤弹性消失、尿少或无尿等明显脱水体征，还可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发冷等全身中毒和休克征象辅助检查处理原则实验室检查：血常规（白细胞计数，血红蛋白，血清离子等）尿常规粪常规影像学检查：X线腹部立位片

CT纠正肠梗阻引起的全身生理紊乱和解除肠梗阻。1.基础治疗：禁食、胃肠减压、纠正水电解质及酸碱平衡失调，防治感染和中毒，给予生长抑素，减少胃肠液的分泌量以减轻胃肠道膨胀，酌情应用解痉剂，镇静剂等。2.解除肠梗阻：非手术治疗

手术治疗02CHAPTER病情介绍既往史治疗过程6年前诊断“急性心肌梗死”，行“冠脉支架植入术”术后一直服用“阿司匹林、美托洛尔、阿托伐他汀片”；置入“义齿”1年。腹部略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未扪及包块，全腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，可闻及气过水声。腹部立位平片：腹部肠管扩张、积气，并多发气-液平面。全腹部CT增强：乙状结肠（距肛门2约22cm处）官腔狭窄，管壁不规则增厚，伴近段结肠及部分小肠扩张积液、积气。电子结肠镜检查：乙状结肠见一巨大隆起性肿物堵肠腔，表面凹凸不平，充血糜烂覆污秽苔，见少许渗液，壁僵硬，蠕动差，质硬。主诉间断性腹胀50天，加重伴肛门停止排气排便3天，伴恶心、打嗝、心慌、气短，无呕吐、咳嗽；患者自发病以来，无发热、乏力、干咳，患者饮食差，夜间休息差，小便正常。12床樊XX现病史既往史体格检查辅助检查病情介绍病情介绍入院诊断：肠梗阻治疗：1.给予一级护理、禁食水、胃肠减压；2.积极完善各项检查，暂给予抑酸、补液等支持治疗辅助诊断：电子结肠镜治疗过程项目/日期2月162月202月233月23月5护理级别一级护理一级护理（报病重)一级护理（停病重）二级护理二级护理营养支持氨基酸/脂肪乳氨基酸/脂肪乳氨基酸/脂肪乳/抗感染/抗休克维生素/电解质/能量合剂维生素/电解质/能量合剂饮食禁食水禁食水少（无）渣饮食流质饮食流质饮食一般专项护理口腔护理口腔护理/会阴护理/引流管引流引流管引流引流管引流引流液监测日期2月202月212月222月232月242月25引流管盆腔左结肠旁盆腔左结肠旁盆腔左结肠旁盆腔左结肠旁盆腔左结肠旁盆腔左结肠旁性质淡红色血性淡红色血性淡红色血性淡红色血性淡红色血性淡红色血性淡红色血性淡红色血性淡黄色清亮淡黄色清亮淡黄色清亮淡黄色清亮量（ml)15030165140807051033252847日期2月262月272月282月293月13月2引流管盆腔左结肠旁盆腔左结肠旁盆腔左结肠旁盆腔左结肠旁盆腔左结肠旁盆腔左结肠旁性质淡黄色清亮淡黄色清亮淡黄色清亮淡黄色清亮淡黄色清亮淡黄色清亮淡黄色清亮淡黄色清亮淡黄色清亮拔管淡黄色清亮拔管量（ml)30401633244010383803CHAPTER护理问题及措施护理查体护理诊断及措施护理评估护理评价护理评估自理能力评估2020-02-1680轻度依赖2020-02-2030重度依赖2020-02-2155中度依赖2020-02-2450中度依赖2020-02-2765轻度依赖2020-03-0580轻度依赖疼痛评估2020-02-16~02-192轻度胀痛间歇下腹部2020-02-202轻度钝痛间歇伤口2020-02-21~02-281轻度钝痛间歇伤口2020-02-290无疼痛压力性损伤风险评估2020-02-1620无风险2020-02-2014中度风险2020-02-2319无风险跌倒/坠床风险评估2020-02-16~02-1935低风险2020-02-2045低风险2020-02-2335低风险2020-02-2615低风险2020-02-2935低风险2020-03-0315低风险导管滑脱风险评估日期风险等级护理措施2020-02-164不易滑脱1.2.3.42020-02-2015易滑脱（盆腔引流管、左侧结肠旁沟引流管、CVC）1.2.3.42020-02-21~02-2713易滑脱(盆腔引流管、左侧结肠旁沟引流管、CVC)1.2.3.42020-02-288易滑脱（盆腔引流管、左侧结肠旁沟引流管）1.2.3.42020-02-296不易滑脱(盆腔引流管）1.2.3.42020-03-020护理评估护理措施：1.床头悬挂标识；2.预防导管滑脱健康宣教；3.固定导管保持通畅，并有标识；4.加强巡视，床旁交接；

5.必要时使用约束带。术前：护理诊断：疼痛与疾病病情有关措施：1.胃肠减压；2.安置体位：取半卧位，减轻腹肌紧张。护理诊断：体液不足/营养失调低于机体需要量措施：1.补充体液：根据病情遵医嘱补充液体的量和种类；2.饮食与营养支持：肠梗阻时需禁食水应给予肠外营养支持。护理诊断：焦虑/知识缺乏措施：1.给予患者及家属心理支持；2.告知患者及家属疾病相关的知识。护理诊断及措施术后：护理诊断：有导管滑脱的危险措施：1.妥善固定导管，保持导管通畅；2.床头警示标识；3.向患者及家属告知预防导管滑脱的注意事项。护理诊断：疼痛与手术伤口有关。措施：1.全麻术后未清醒时，给于平卧位头偏向一侧；清醒血压平稳后，给于半卧位。护理诊断：并发症肠粘连、肺部感染、下肢静脉栓塞、肠瘘及腹腔内感染。措施：1.术后积极鼓励并协助患者下床活动；2.翻身扣背；3.气压泵治疗;4.遵医嘱给予抗感染药物。护理诊断：营养失调低于机体需要量措施：术后暂禁食水，禁食期间给予静脉补液，待肠蠕动恢复，肛门排气后，可开始进少量流质；进食后若无不适，逐步过渡至半流质。护理诊断及措施综上，通过治疗与护理，患者腹痛程度减轻，营养状况的得以改善，术后并发症得以预防。护理评价04CHAPTER健康教育健康教育3421告知患者及家属疾病相关知识；给予患者心理支持。定期门诊随访，检查肝功能，血常规，如有腹部疼痛不适，腹胀，反酸，烧心，呕血及黑便，及时来医院就诊。教会患者及家属如何更换造口袋。指导