肝胆外科品管圈-提高腹部大手术后规范化活动的符合率

品管圈活动成果汇报01关于红枫叶圈02主题选定03活动计划拟定04现状把握05目标设定06解析07对策拟定08对策实施与检讨09效果确认10标准化11检讨与改进主要内容12下期活动主题选定关于红枫叶圈0101关于红枫叶圈圈

名：红枫叶成立期：2017年01月成员人数：10人平均年龄：30岁圈

长

：辅导员：部门/科室：组别/单元：护理活动期间：2017年01月01日—2017年07月01日活动主题：提高腹部大手术后规范化活动的符合率01关于红枫叶圈姓名科室性别年龄学历工作内容肝胆外科女40本科领导、组织肝胆外科女30本科监督、指导肝胆外科女31本科资料收集肝胆外科女23本科资料收集肝胆外科女27本科资料收集肝胆外科女28本科文字录入肝胆外科女31本科记录、资料整理肝胆外科女28本科计划、组织实施肝胆外科女28本科计划、组织实施肝胆外科女24专科统计数据圈员介绍01关于红枫叶圈——圈名及圈徽意义枫叶，枫叶，象征坚毅，掌状五裂型，五个“手指”为其特征，代表所有医护人员携手患者共同对抗病魔，坚守岗位，肝胆披沥，坚守守护生命之职责。红色圆圈代表太阳，同时象征着无私奉献的医护人员；红枫叶可代表秋日这样的一个时节。象征医护人员以“亲情服务”为理念，对待患者如亲人，用爱心，耐心，细心关心照顾患者，如秋日的太阳，温暖而明亮，暖暖的照进患者的心底，让患者心里充满阳光，人生充满希望。主题选定0202主题选定——选题过程主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高腹部大手术后规范化活动的符合率444432441641

提高术后患者呼吸功能锻炼的主动性383644381562

提高手术病人交接的执行率363630301325

提高可是特殊药物使用的安全性423830381483

提高护理文书书写的正确率464236301444

分数/人数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多个单位配合3偶尔告知可行明年再说需一个单位配合5常常提醒高度可行分秒必争能自行解决评价说明02主题选定——关于主题活动主题：提高腹部大手术后规范化活动的符合率名词定义衡量指标腹部大手术：指科室实施的胃手术、结直肠手术、胰十二指肠手术、肝脏手术、及胆总管手术，包括腹腔镜手术和传统手术腹部大手术后患者规范化活动符合率=A/Bx100%A=72小时内腹部大手术后患者规范化活动的例数B=同期腹部大手术患者总例数02主题选定——关于主题腹部大手术后规范化活动表格术后时间活动内容术后第一天1、深呼吸及有效咳嗽大于5次2、床上坐起2次，每次10—20分钟3、床边站立2次，每次5—10分钟术后第二天1、深呼吸及有效咳嗽大于5次

2、床上坐起3次，每次10—20分钟

3、下床活动2—3次，每次5—10分钟术后第三天1、深呼吸及有效咳嗽大于5次2、床上坐起3--5次，每次10—20分钟3、病房外活动3次，每次10—15分钟02主题选定——选题理由对科室而言提高科室围手术期管理水平，促进病人快速康复。对患者而言减少术后并发症，减轻病人不适感，减少住院费用。对医院而言缩短平均住院日，提高医院床位利用率，提高住院患者满意度。对个人而言提高小组成员分析问题、解决问题的能力，增强业务能力专科护理水平。

腹部大手术的患者，由于组织的创伤、炎症的刺激，胃肠道功能减弱或消失，术后早期下床活动能促使胃肠功能恢复，促进血液循环，预防肺部感染，预防静脉血栓，对缩短恢复期，尽快恢复日常生活能力有重要意义。进行规范化活动，并积极鼓励患者达成目标，列为强烈推荐，证据等级为中级。活动计划拟定0303活动计划拟定

月份

周期步骤2017年1月2017年2月2017年3月2017年4月2017年5月2017年6月2017年7月

负责人方法地点1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

主题确定

头脑风暴医生办

活动计划拟定

甘特图医生办

现状把握

柏拉图医生办

目标设定

条形图医生办

解析

鱼骨图医生办

对策拟定

计划图医生办

对策实施与检讨

PDCA医生办

效果确认

柏拉图医生办

标准化

制定标准医生办

检讨与改进

头脑风暴医生办注：虚线——计划线，实线——实施线现状把握0404现状把握——数据收集结果的分析

时间2017年1月2017年2月2017年3月术后第一天规范化深呼吸咳嗽符合例数111514术后第二天规范化深呼吸咳嗽符合例数101613术后第三天规范化深呼吸咳嗽符合例数10141472小时内规范化深呼吸咳嗽符合例数101413时间2017年1月2017年2月2017年3月术后第一天规范化床上坐起符合例数91414术后第二天规范化床上坐起符合例数101514术后第三天规范化床上坐起符合例数11161472小时内规范化床上坐起符合例数91414时间2017年1月2017年2月2017年3月术后第一天规范化床边站立符合例数238术后第二天规范化下床活动符合例数248术后第三天规范化下床活动符合例数36972小时内规范化下床活动符合例数238对象：肝胆外科1~3月份腹部大手术后的41例患者时间：2017年1月—3月表1：规范化深呼吸咳嗽的符合例数统计表3：规范化下床活动的符合例数统计表2：规范化床上坐起的符合例数统计04现状把握——数据收集结果的分析

时间2017年1月2017年2月2017年3月合计大手术患者例数1116144172小时内规范化下床活动例数2381372小时内不规范化下床活动例数913628表4：腹部大手术患者规范化下床活动统计表

通过查检计算出目前现况值改善前腹部大手术后患者规范化下床活动符合率=72小时内腹部大手术后患者规范化下床活动患者例数/同期腹部大手术患者总例数=13/41x100%=31.70%04现状把握缺陷分类例数占比累计百分比健康宣教不到位2442.85%42.85%患者疼痛2442.85%85.7%家属观念47.14%92.84%医护督导不到位23.57%96.41%管路影响23.57%100.00%合计56100.00%100.00%表6：查检汇总统计表时间2017年1月2017年2月2017年3月合计健康宣教不到位814224患者疼痛88824家属观念2204医生护士督导不到位0022管路影响0202担心出血0011担心刀口裂开1001合计19261358表5：查检腹部大手术患者不规化范活动的原因04现状把握改善前柏拉图目标设定0505目标设定现状值=31.70%改善重点比例=85.70%圈能力=57.00%目标值=现状值+【(1-现状值)×改善重点×圈能力】=31.70%+【（1-31.70%）X85.70%×57%】=65.06%目标值设定目标值柱状图解析0606解析——原因分析鱼骨图1医护患者材料健康宣教宣教方法单一缺乏宣教资料无规范化的护理常规人员配备不足医护培训不到位督导宣教不到位沟通能力欠缺宣教手段单一患者职业患者接受程度依从性差文化差异家庭支持少06解析——原因分析鱼骨图2医护

患者督导培训疼痛因素医护培训不到位医护疼痛知识缺乏缺乏疼痛评估工具的知识未合理使用评估工具无规范性镇痛缺乏疼痛相关知识对疼痛不正确表达新观念不被接受对使用止痛药的担心健康宣教适应性差家庭疼痛评估工具掌握不足缺乏系统性的学习机会缺乏疼痛认知有效支持少护士长对疼痛评分重视不够护士长对疼痛评分督导考核少进修学习机会少06解析——要因问题点大骨小骨圈员打分情况总分选定12345678910健康宣教医护人员配备不足133313131524不选定医护培训不到位355353555544选定沟通能力差313331333124不选定督导宣教111311131114不选定宣教手段单一553553355342选定患者患者职业533333333332不选定依从性差355555335544不选定患者接受程度113111311316不选定家庭支持少335113511326不选定文化差异131353135126不选定材料方法宣教方法单一533333333332不选定缺乏宣教资料133313331122不选定无规范化的护理常规535535553342选定说明:全体10名圈员用5、3、1评价法惊醒评价，总分50分，根据二八定律50×0.8=40分及以上为圈员选定要因06解析——要因问题点大骨小骨圈员打分情况总分选定12345678910疼痛因素医护医护培训不到位355353555544选定医护疼痛知识缺乏133313131524不选定缺乏疼痛评估工具的知识313331333124不选定未合理使用评估工具111311131114不选定疼痛评估工具掌握不足133313331526不选定未规范化镇痛553553355342选定缺乏系统性的学习机会131353135126不选定患者缺乏疼痛相关知识533333333332不选定对疼痛不正确表达355555335544不选定新观念不被接受113111311316不选定对使用止疼药物的担心335113511326不选定健康宣教适应性差553553355342选定家庭缺乏疼痛认知533333333332不选定有效支持少133313331122不选定督导培训护士长对疼痛评分重视不够133313331526不选定护士长对疼痛评分督导考核少533333333332不选定进修学习机会少313331333124不选定说明:全体10名圈员用5、3、1评价法惊醒评价，总分50分，根据二八定律50×0.8=40分及以上为圈员选定要因06解析——真因验证（两张鱼骨图中由于部分要因重叠，全员将要因合并，统计肝胆外科4月、5月腹部大手术患者共28例）时间2017年4月2017年5月合计大手术患者例数15131872小时规范化活动例数781572小时不规范化活动例数8513查检原因例数医护培训不到位20未规范性镇痛12督导宣教12无规范化的护理常规4依从性差4健康宣教适应性差3对疼痛不能正确表达1查检原因例数占比累计百分比医护培训不到位2035.71%35.71%未规范性镇痛1221.42%57.13%督导宣教1221.42%78.55%无规范化的护理常规47.14%85.69%依从性差47.14%92.83%健康宣教适应性差35.35%98.18%对疼痛不能正确表达11.78%100%表1：腹部大手术患者规范化活动统计表表2：查检缺陷例数表3：查检汇总统计表06解析——真因验证柏拉图一、医护培训不到位二、未规范性镇痛三、督导宣教确定真因对策拟定0707对策拟定问题点原因分析对策方案评价总分采纳提案人负责者对策编号可行性经济性圈能力督导宣教对患者术后活动宣教资料准备不全，对于宣教后患者实施情况督导不到位1、制定宣传手册，增加相应内容505045145孙爱辉孙聪聪刘巧云12、多种形式宣传教育3、加强督导未规范化镇痛导致未能采取有效方法缓解疼痛，影响患者下床活动1、正确评估病人疼痛，及时使用止疼药。505040140孙爱辉刘巧云刘巧云22,、征集预防缓解疼痛的金点子并实施3、教会病人使用非药物方法止痛4、根据科室ERAS流程表进行镇痛管理医护人员培训不到位重视程度不够，领导督导力度不足，主动学习意识差1、加强相关知识学习培训35303095孙爱辉朱小明刘巧云32、增加沟通能力与技巧培训3、领导加强督促学习对策实施与检讨0808对策实施与检讨（一）对策一对策名称加强督导宣教主要原因宣传资料不全、督导不到位改善前：宣教资料对疾病相关知识、缓解疼痛方面知识少。宣教资料单一患者文化差异，接受程度不同护士对患者实施情况掌握少。对策内容：

1、制作相关疾病知识和预防缓解疼痛宣传页，宣教时发放。2、宣教形式多样化：口头宣教、讲课、书面材料、小组讨论、病友沟通、咨询、电视播放宣教知识。3、回顾性询问患者，了解患者对宣教知识的掌握程度。对策实施：负责人：孙爱辉组织实施时间：4月第1周至4月第4周实施地点：肝胆外科实施图片

对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策；

2.予以持续实施；

对策效果确认：

通过给患者增加宣教，发放宣传资料，患者对疾病了解程度增加，规范化活动符合率增加效果确认0909效果确认—有形成果时间2017年6月2017年7月合计大手术患者例数17153272小时规范化活动例数12112372小时不规范化活动例数549时间2017年6月2017年7月合计健康宣教不到位426管路影响246家属观念202医生护士督导不到位022管路影响202合计10818表1：腹部大手术患者规范化活动统计表表2：查检腹部大手术患者不规范化活动的原因09效果确认—有形成果改善后腹部大手术后患者规范化下床活动符合率=72小时内腹部大手术后患者规范化下床活动例数同期腹部大手术患者总例数71.87%2332×100%改善前=31.70%活动目标=65.06%改善后=71.87%通过查检计算出目前现况值==目标达成09效果确认—有形成果改善前柏拉图改善后柏拉图改善前、后柏拉图对比标准化1010标准化类别：√流程改善□提升质量□临床路径名称：提高腹部大手术后规范化活动的符合率编号

主管部门肝胆外科一.目的：提高腹部大手术后患者规范化活动，减少患者并发症，让患者早日康复二．适用范围：所有腹部大手术患者三．说明:操作流程（流程图）

二、注意事项：存在病情变化，患者不配合的现象三、附则：（一）实施日期：2017.05.15（二）修订依据修订次数：3次核定