昏迷的诊断与鉴别诊断-2

神经外科王广斌昏迷的诊断与鉴别诊断关于昏迷——必须了解的基本概念意识：机体对自身和周围环境进行识别、觉察、理解以及由此做出的应答反应。意识障碍：机体对自身和外界刺激的反应能力减弱或消失。包括意识水平（觉醒和清醒）受损，和意识水平正常和意识内容（认知功能）改变。但通常指意识水平下降。意识障碍的结构基础——上行网状激活系统和皮层桥脑、中脑、丘脑中线下丘脑古老系统，感觉传到重要旁路各种内外刺激传递到大脑皮层脑电同步去极化——觉醒反应显而易见：上行网状激活系统和广泛皮层损害是意识障碍的结构基础意识障碍的临床分类全脑功能不可逆丧失：脑死亡睁眼却失去感知力：如去皮层或去脑之植物态意识水平下降为主：如不同程度的昏迷

持续性意识障碍意识障碍一过性意识障碍——晕厥意识障碍的临床分类▪持续性意识障碍▪意识水平下降意识水平下降为主：如不同程度的昏迷意识障碍根据意识水平下降的程度，临床上表现为嗜睡、昏睡和昏迷。嗜睡最轻，唤醒后定向力基本完整，能配合检查。昏睡处于较深睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，迷糊作答，旋即睡熟。昏迷是意识水平的严重下降，是一种睡眠样状态，患者对刺激无反应，不能被唤醒。可分为轻、中、重三级。昏迷的临床分级分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡＋，明显＋，呼唤＋＋＋稳定昏睡＋，迟钝＋，大声呼唤＋＋＋稳定浅昏迷＋—可有＋＋无变化中昏迷重刺激可有—很少—迟钝轻度变化深昏迷—————显著变化量化的昏迷程度评估——Glasgow昏迷量表项目 评分说明 评分标准睁眼 自发的 4

听到言语或口头命令时 3

有疼痛刺激时 2

无反应 1最佳的运动反应 对口头命令能遵从 6

对疼痛刺激 指出疼处 5

回撤反应 4

异常屈曲 3

异常伸展 2

无反应 1最佳的言语反应 能朝向发音的方向 5

错乱的会话 4

不合适的言词 3

不理解声音 2

无反应 1总分

其他常见的意识障碍伴有意识内容改变的意识水平下降急性意识模糊状态：表现为嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。以激惹为主或与困倦交替，可伴心动过速、高血压、多汗、苍白或潮红等自主神经改变，以及震颤或肌震挛。见于癔病发作。谵妄状态：定向力和自知力均有障碍，不能与外界正常接触，常有丰富的错觉、幻觉，形象生动逼真的错觉可以引起恐惧、外逃或伤人行为。急性谵妄常见于高热或药物中毒。慢性谵妄见于慢性酒精中毒。其他常见的意识障碍伴有睁眼的意识水平下降：醒状昏迷去皮层综合征：患者无意识的睁眼、闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的姿势，常有病理征。因脑干上行网状激活系统未受损，故保持觉醒－睡眠周期，可无意识地咀嚼和吞咽。见于缺氧性脑病，脑血管病及外伤导致地大脑皮层广泛损害。无动性缄默：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，出现不典型去脑强直姿势，肌肉松驰，无锥体束征，有无目的地睁眼或眼球运动力，觉醒—睡眠周期保留或呈过度睡眠，伴自主神经功能紊乱，如体温高、心律或节律不规则，多汉、尿便潴留或失禁。为脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶—边缘系统损害所致。关于昏迷定义和分类——简单总结一种似睡眠样的意识障碍，能睁眼的不是昏迷由引起双侧大脑半球或脑干网状激活系统病变引起先诊断or先治疗？昏迷的急救处理FurtherProcedurepHorEpGVNVBABCAirway,Breath,CirculationVenipuncture,BloodtestGlucose25g,VitB1100mg,Naloxone0.4~1.2mgDavidAG,MichaelJA,RogerPS.ClinicalNeurology.Chapter10诊断诊断思路系统查体对非神经系统原发病导致的昏迷有重要提示。了解病史，由其是昏迷发生的时间经过尤为重要。神经系统查体的关键是判断是否存在局灶定位体征，从而判断是否存在神经系统原发病，并进而判断病因。了解病史系统查体神经查体FurtherProcedure1——了解病史Keypoint:时间经过突然起病的昏迷提示血管源性：脑干卒中或SAH数分钟到数小时内从半球体征如偏瘫、偏身感激障碍或失语等迅速进展制昏迷是颅内出血的特征。缓慢（数日至1周或更长）导致昏迷的过程见于肿瘤、脓肿或慢性硬膜下血肿。先有意识模糊状态或激越性谵妄而无偏侧体征或症状的昏迷可能由于代谢紊乱所致。FurtherProcedure2——全身体格检查A外伤体征颅骨凹陷性骨折（颅底骨折：浣熊眼、Battle征、鼓膜血肿、CSF鼻漏或耳漏）软组织肿胀B

血压高，易发生颅内出血，先高后低可能有急性肾衰血压高也可能是引起昏迷的病变的后果（高颅压）C

体温低：乙醇或镇静药中毒、低血糖、Wernicke脑病、肝性脑病、粘液水肿高：中暑、SE、恶性高热、抗胆碱药物中毒、桥脑出血、下丘脑病变FurtherProcedure3——神经系统检查A瞳孔B

眼外肌运动C对疼痛的反应略小而对光反射正常：丘脑占位散大固定7mm：动眼神经受损（最常见小脑幕疝）、抗胆碱或拟交感药物中毒散大固定5mm：中脑水平脑干损害针尖样瞳孔：鸦片中毒、脑桥局灶损害、有机磷中毒、神经梅毒、缩瞳滴眼液不对称瞳孔：中脑或动眼神经病变头眼反射和眼前庭反射无脑干病变时，玩偶头试验见完全的眼球通向水平运动，冷水试验见双眼向冰水灌注侧强直性同向运动。若为动眼神经及其核的病变，眼前庭检查可现实眼球内收不能伴对侧外展正常。在昏迷患者，眼前庭反射消失提示脑桥结构性病变或特别累及脑干的代谢性疾病，后者通常由镇静药中毒所致。单侧冰水灌注时，出现单或双侧眼球向下偏斜最可能提示镇静药中毒。FurtherProcedure3——神经系统检查涉及肢体外展的动作是神经反射性的去皮层反应和去脑反应都不能精确定位双侧对称性姿势可见于双侧结构性及代谢性疾病脑桥和延髓病变的患者通常对疼痛无反应，但偶可见膝部有屈曲（脊髓反射）FurtherProcedure3——神经系统检查可能更适合于急诊科的昏迷处理措施急救使患者生命体征平稳，并初步排除由于低血糖、低钠、高渗导致的昏迷。神经系统查体判断是否存在神经体统局灶性定位征有，则行影像学检查，并请神经科会诊；无则进一步排除内科系统疾病导致的继发性昏迷。神经内科处理脑梗死；脑出血；脑炎，脑膜炎；.神经外科处理头部外伤；肿瘤；急性占位；相关内科处理肝性脑病；肺性脑病；肾性脑病；诊断的关键问题结构性病变昏迷弥漫性脑病手术保守治疗颅内出血大面积脑梗死脑肿瘤硬膜下/外血肿脑脓肿桥脑出血小脑出血小脑梗死基底动脉闭塞基底动脉闭塞后颅窝硬膜外下血肿高渗状态；低钠血征；体温过低；低血糖；全面性脑缺血；药物中毒；肝性脑病；脑炎与脑膜炎；SAH幕上病变幕下病变弥漫性脑病病理生理学评估结构性脑病昏迷的病理生理学评估——幕上结构病变性昏迷当昏迷由幕上占位病变所致时有定位征：如偏瘫、失语或失认。有丘脑、中脑、桥脑、延髓相继受累的表现，有力支持幕上结构病变。钩回疝直接导致动眼神经和中脑受压体征，如同侧瞳孔扩大及眼球内收障碍可先于意识丧失。早期外科干预损害到达桥脑水平则死亡不可避免损害到达中脑，遗留后遗症几率急剧上升。幕上结构病变CT确诊，必要时手术颅内出血硬膜下血肿老年人常见：脑萎缩使跨皮质的静脉较易受剪切伤而撕裂或在表面自发破裂。外伤使最常见原因。25％患者不存在外伤史。最常见的临床表现是头痛和意识改变，缓慢发病者可不明显。硬膜外血肿典型地由头外伤伴外侧颅骨骨折及脑膜中动脉和静脉撕裂所致。最初患者后能有或无意识丧失。在昏迷发生前可有数小时的清醒期，这期间可能出现头痛、呕吐、反应迟钝、癫痫发作及局灶性神经体征。禁忌腰穿。幕上结构病变CT确诊，必要时手术颅内出血脑出血常发生于清醒期或活动中之前无TIA发作可有中重度头痛有局灶神经功能缺损，且不波动10％有seizure，常为局灶性意识改变常见，可数分钟到数小时昏睡、昏迷脑梗死局灶神经功能缺损到昏迷有数小时到数日～～～～～突然起病的昏迷伴局灶性脑干体征强烈支持幕下结构病变的诊断。瞳孔功能及眼外肌运动是神经系统检查中最有用的特点。同向凝视于偏瘫侧，或眼球同向运动障碍如核间性眼肌麻痹均强烈提示幕下病变。共济失调性呼吸和叹息样呼吸最常见于脑桥－延髓病变。昏迷的病理生理学评估——幕下结构病变性昏迷

幕下结构病变MRI确诊，必要时手术颅内出血100％有意识改变，50％以昏迷起病血栓形成性影响基底动脉中部，栓塞性影响其顶部基底动脉闭塞脑桥出血眼球浮动，针尖样瞳孔，中枢性高热小脑出血CT确诊，必要时手术CT确诊，必要时手术脑炎和脑膜炎蛛网膜下腔出血癫痫发作昏迷的病理生理学评估——与神经科相关的弥漫性脑病通常无局灶体征除SAH，无突发意识丧失进行性嗜睡、昏睡、昏迷神经系统查体见对称性特点瞳孔反应正常而存在其他脑干功能受损是代谢性脑病的金指标弥漫性脑病——脑炎和脑膜炎可表现为急性意识模糊状态或昏迷特点：伴有发热和头痛累及脑膜时可有脑膜刺激征深昏迷或高龄脑膜炎患者脑膜刺激征可缺如检查通常是对称性，但并发血管炎时可见局灶特点必须及时腰穿脑膜刺激征（＋）与神经科相关的弥漫性脑病弥漫性脑病——蛛网膜下腔出血常见特点：（诊断要点）突发剧烈头痛；急性意识丧失，呈去脑姿势；除Ⅲ、Ⅵ颅神经麻痹外，局灶体征少见；双下肢Babinski征可阳性眼底可见玻璃体出血头颅CT确诊；脑膜刺激征（＋）补充：CT不能确诊时，行腰穿部分患者2周前始先头痛与神经科相关的弥漫性脑病弥漫性脑病——痫性发作性昏迷常见特点：（诊断要点）发作性的意识丧失常在全身性强直－振挛发作时出现。脑电图常有异常与神经科相关的弥漫性脑病弥漫性脑病——全面性脑缺血常见特点：（诊断要点）最常见于心脏骤停后。瞳孔迅速扩大，常为角弓反张姿势，常见大小便失禁。恢复顺序：眼球运动和瞳孔→有目的动作→意识恢复去皮层状态又称持续性植物状态，是不完全回复的结果1天内无瞳孔反射或4天内不能恢复意识者预后不良与神经科相关的弥漫性脑病弥漫性脑病——镇静、催眠药中毒常见特点：（诊断要点）昏迷前有一中毒期，以突出的眼震、构音障碍及共济失调为特点眼外肌运动缺如，而瞳孔光反射保留短时间内意识丧失，查体呈上运动神经元损害或去脑、去皮层状态偶可产生严重低血压和呼吸抑制可导致体温过低支持治疗是关键与神经科相关的弥漫性脑病弥漫性脑病——阿片类中毒常见特点：（诊断要点）以瞳孔缩小为特征，颇似缩瞳剂、脑桥出血、阿罗瞳孔和有机磷中毒可用纳洛酮进行诊断性治疗与神经科相关的弥漫性脑病与内科系统性病变有关的昏迷弥漫性脑病——肝性脑病常见特点：（诊断要点）见于严重肝病，特别是门静脉分流术后患者胃肠道出血可诱发昏迷表现为嗜睡或谵妄，扑翼样震颤可能特别突出几乎必然存在过度通气和呼碱，CSF谷氨酸盐浓度升高可确诊与内科系统性病变有关的弥漫性脑病性昏迷弥漫性脑病——高渗状态常见特点：（诊断要点）常见的表现为昏迷伴局灶性癫痫发作常见非酮症性高血糖性昏迷，查体见低血压和其他脱水征与内科系统性病变有关的弥漫性脑病性昏迷弥漫性脑病——低钠血症常见特点：（诊断要点）血清钠迅速低于120mmol/L，出现症状谵妄和癫痫是最常见表现补钠速度须谨慎弥漫性脑病——体温过低常见特点：（诊断要点）体温<26℃呈昏迷，体温>32.2℃不引起昏迷。低血糖、镇静药中毒、Wernicke脑病、粘液性水肿、低温户外暴露可导致注意原发病治疗，特别防止室颤发生与内科系统性病变有关的弥漫性脑病性昏迷弥漫性脑病——体温过高常见特点：（诊断要点）体温>42℃，会发生昏迷。多数为暴露于高温环境所致，称热卒中癫痫状态、抗胆碱能药物，下丘脑损伤、震颤性谵妄、桥脑出血物理降温，防止过度补液导致肺水肿发生鉴别诊断不是昏迷似昏迷：闭锁综合征闭锁综合征：由于双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损，导致几乎全部运动功能丧失，脑桥及以下脑神经均瘫痪，表现为四肢瘫，不能讲话和吞咽，可用自主睁眼或用眼球垂直运动示意。看似昏迷，实则