急性心律失常的治疗

急性心律失常的治疗

心律失常的临床类型抗心律失常药物的分类心律失常紧急处理的总体原则各种心律失常的紧急处理1.按发病机制激动起源异常：窦房结异位起搏点：被动、主动激动传导异常：传导阻滞捷近传导（预激）激动起源异常和传导异常：并行心律人工起搏器参与的心律失常心律失常的临床类型2.按速率和部位快速性早搏：房性、房室交界性、室性心动过速：窦性、室上性、室性扑动、颤动：房性、室性缓慢性窦性：病态窦房结综合症房室交界性：房室传导阻滞室内：各种传导阻滞心律失常的临床类型I类药物：抑制快通道钠离子内流Ia类：延长动作电位时程，如奎尼丁,普鲁卡因酰胺Ib类：缩短动作电位时程，如利多卡因，美西律Ic类：对动作电位影响极小或无影响，如普罗帕酮II类药物：β肾上腺受体阻滞剂，如心得安，倍他乐克III类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长动作电位时程和有效不应期，如胺碘酮，索他洛尔IV类药物：阻滞钙离子通道，减慢窦房结和房室传导，如维拉帕米，地尔硫卓其他：缩短动作电位时程，如：腺苷、阿托品、地高辛抗心律失常药物的分类几种常用的抗心律失常的药物胺碘酮利多卡因心律平常用的抗心律失常的药物1盐酸胺碘酮（III类药物）电生理作用(多因素作用)——III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程——钠通道阻滞(轻度)——钙通道阻滞(轻度)——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体延长动作电位时程：主要延长2相(平台期)胺碘酮①急性电生理作用及生理效应抑制INa、ICa，频率依赖、电压依赖，对缺血心律失常敏感抑制多种钾流，包括Ik1、Ikr、Ito、Iks、Ik-Na、Ik.ACH

但阻滞作用弱，阻滞Ikr大于Iks减慢AVN传导，中止AVN参与的心动过速延长QT间期，不发生TdP的可能原因

a.静注QT延长轻

b.静注抑制EAD、DAD(1)胺碘酮电生理作用及生理效应胺碘酮静注负性肌力小的可能理由阻滞ICa-L减少钙内流被适时QT延长，增加钙内流所纠正对肥大、心衰心肌的ICa-L阻滞小于正常心肌静注降血压的可能原因直接扩血管和－阻滞老年、低血容量者应注意静注心动过缓整体心脏影响小，离体心脏影响大－阻滞心率减慢，被交感活性升高所纠正老年病窦者应注意胺碘酮阻滞Ikr、Iks为主，并阻滞Iks>Ikr阻滞INa、ICa作用小口服主要表现QT间期延长不发生TdP的可能原因:阻滞Iks>Ikr,心外膜心肌APD90延长>M心肌APD90,延长跨壁复极离散减少，不发生2相折返内向电流阻滞，不发生EAD、DAD延长ERP，具抗颤作用：用于抗房颤、抗室速、抗室颤无负性肌力作用：阻滞ICa-L小，被APD延长纠正用于HF心律失常治疗②慢性电生理作用及生理效应胺碘酮(2)药理作用抗心律失常作用减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导胺碘酮(2)药理作用抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量胺碘酮药代动力学特点：负荷期和半衰期长并且因人而异口服静脉达峰时间(Tmax)2.5-5小时15-30分钟半衰期(T1/2β)20-100天最短可在数小时之内生物利用度50%蛋白结合率67%-98%67%-98%组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等组织蓄积脂肪脂肪代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺碘呋酮盐酸盐排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少胺碘酮(3)心电图改变RR间期延长PR间期延长QT间期延长QRS波通常不增宽可出现独特的分裂双峰T波胺碘酮(4)适应症(1)危及生命的室性心律失常(FDA批准)此类心律失常指室颤(VF)和血液动力学不稳定室速(VT)尤其适用于：急性或陈旧性心肌梗死者左室功能不全或慢性充血性心衰者心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者植入ICD频发电击者胺碘酮(2)房颤复律或维持窦律(未经FDA批准)，但共识为适应症，用于：

器质性心脏病AF尤其心梗、心衰阵发性AF既往使无器质性心脏病，但AF其他药物不能控制或不能耐受(3)非持续性室速或频发室早者，限用于：左心功能不全，EF<0.35心肌梗死，多形性室早单用－受体阻滞剂不能控制者胺碘酮①不主张在HF、MI、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮②胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率的影响是中性的③胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定(FDA批准)，列为首选药物④院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因(4)胺碘酮抗VT/VF总结胺碘酮(5)副作用心血管不良反应

TdP发生率0－1％(EMIAT，CAMIAT)CAMIAT试验中安慰机组Tdp有5％心动过缓，作用SAN、AVN；不能停药者植入起搏器血压下降静脉局部：静脉炎胺碘酮肺毒性最严重的心外不良反应，表现慢性间质性肺炎肺毒性一般与积蓄剂量有关，但也见于治疗早期诊断无特异性指标，最早症状咳嗽，诊断依据：靠X线胸片，肺功能检查，胺碘酮服药史，靠提高警惕可疑病例停药，诊断病例，皮质激素治疗胺碘酮甲减与甲亢甲减：有报告发生率高达32％，4倍于甲亢。(HarjaiKJ:Ann.InternMed1997:126:68－73)。胺碘酮抑制外周T4脱碘，故T4，反T3↑，T3↓TSH升高基础代谢率降低，体重增加，具甲减临床表现宜停药，不能停药者，甲状腺素替代治疗个别停药后甲减不恢复者为甲状腺素合成缺陷或自身免疫性甲状腺炎甲亢:比甲减少，供碘正常地区发生率2－10％，缺碘地区发生率增加发生于胺碘酮治疗3－5年之后，表现心率加快、体重下降、多汗、心律失常再发，化验T3↑、TSH↓治疗比甲减难，停药症状不消失，I131治疗无效，丙基硫氧嘧啶有效，但疗效出现晚不能停用胺碘酮者，甲状腺次全切除.胺碘酮其他不良反应：肝酶正常值高出3倍，考虑停药光敏皮炎(4－9％)，避免暴晒共济失调(<1%)，减少剂量角膜微粒沉着(>90%)，不治疗皮肤兰染(<9%)，减少剂量胺碘酮(7)禁忌症窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳胺碘酮(8)药物间相互作用禁止与致尖端扭转型室速的药物合用与华法令合用时，可增加后者的抗凝作用，需监测INR，调整剂量与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度，必要时减半量服用与苯妥英钠合用可提高苯妥英钠血药水平术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮胺碘酮(9)注意事项ECG改变：QT间期延长，T波低平、双峰，可能出现U波，此证明了它的药理作用而非毒性反应可达龙含碘，可能使甲状腺功能的试验发生改变，但诊断甲亢或甲减仍然要依据临床症状。用药后可出现单纯T4增高（伴rT3增高），不要误为甲亢。甲状腺功能异常或有家族史者慎用可达龙注意使用最小有效剂量以避免或使不良反应降至最小治疗期间避免日照或采取保护措施静脉用药必须在监护下进行，并尽量采用大静脉（或中心静脉）滴注静脉用药不得与其它制剂混合胺碘酮利多卡因评价利多卡因优点钠通道阻滞频率依赖，电位依赖增加细胞外K+、降低pH、Em(心肌缺血)增加INa阻滞能力(使单向阻滞或双向阻滞)有助于缺血性心律失常治疗不影响正常窦律，但能抑制异位自律性和EAD、DAD，促心律失常作用小利多卡因利多卡因不足对正常心肌INa阻滞作用弱,抗室速疗效不及普酰胺和胺碘酮抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近AMI和HF血清

1－糖蛋白酸增加,利多卡因与1－糖蛋白酸具高亲和力结合而失效降低利多卡因抗室速疗效为提高利多卡因疗效，增加剂量，而发生中枢中毒反应AMI中应用利多卡因增加死亡率利多卡因能引起心脏asystole(见于AMI、院外VF复苏和CABG中)利多卡因应用指征既往用于各种病因的室性心律失常STEMI2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗中未推荐应用利多卡因(普酰胺仅为IIb类C级推荐)ESC-CHF治疗指南(2005)合并室律失常不主张应用I类AAD，因为I类AAD能诱发致死性室律失常、增加HF死亡率(III、B)ACC/AHACHF治疗指南(2005)关于HF合并室性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他AADACLS2005指南，中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效用法1.5mg/kg负荷,1—4mg/min维持利多卡因各指南不推荐利多卡因的可能理由主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小)主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小)主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺AMI中应用，死亡率升高，诱发asystole利多卡因应用定位利多卡因保留治疗VT/VF有效的药物胺碘酮基础上加用利多卡因。可减少胺碘酮用量，增加有效率(5)利多卡因地位利多卡因一、首先识别和纠正血液动力学障碍急性期根据血液动力学状态来决定处理原则有血流动力学障碍

——判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程

——治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律无或轻度血流动力学障碍

——有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法

——处理余地较大，可选措施较多心律失常紧急处理的总体原则异位心动过速处理流程心律失常紧急处理的总体原则二、基础疾病和诱因的纠正与处理凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，适当采用β受体阻滞剂，改善患者的整体状况心律失常紧急处理的总体原则三、衡量获益与风险对危及生命的心律失常：

——多考虑对患者的主要效益——维持生命

——采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：

——多考虑风险，用药的安全性

——治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙心律失常紧急处理的总体原则四、治疗与预防兼顾心律失常纠正后，要结合患者病情确定是否采用抗心律失常药物治疗远期治疗的建议：应用口服抗心律失常药物，有适应症的建议射频消融或起搏治疗心律失常紧急处理的总体原则五、心律失常本身的处理终止心律失常：

——本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速

——有些心律失常症状明显且易于终止，如室上性心动过速改善血流动力学状态：

——心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑心律失常紧急处理的总体原则六、急性期抗心律失常药物应用原则

根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物：药物治疗效果不明显首先审查用药是否规范、剂量是否足够，不应立即更换或合用其他药物。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物应谨慎心律失常紧急处理的总体原则1、窦性心动过速窦性心动过速可以超过150次/分在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后显现P波可明确窦性心动过速窦性心动过速的原因任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：

——发热

——心衰

——缺血

——血容量不足

——休克

——甲亢

——……不适当窦性心动过速极少见窦性心动过速窦性心动过速的处理在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：

——出现严重血流动力学障碍

——出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）窦性心动过速2、室上性心动过速特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)一般有反复发作史首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病注意与房速和窦性心动过速的鉴别室上性心动过速室上性心动过速诊断要点在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助。当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。室上性心动过速室上性心动过速的处理迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好

发作早期使用效果较好刺激咽部致恶心

压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）室上性心动过速室上性心动过速的药物治疗维拉帕米和普罗帕酮是首选维拉帕米普罗帕酮使用时应注意避免低血压、心动过缓。腺苷：起效快、作用消除迅速心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。

在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药室上性心动过速3、房性心动过速

房性心动过速可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者房性心动过速房性心动过速诊治要点注意与心房颤动的鉴别，心电图发现房性P波可证实房性心动过速的诊断短阵房性心动过速如无明显血液动力学影响，可观察。纠正引起房性心动过速的病因和诱因持续房性心动过速可选择药物治疗急性处理主要以维持血液动力学稳定，治疗心力衰竭为主，心功能稳定后可考虑应用β受体阻滞剂房性心动过速心房颤动的分类阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有持续到7天或以上者,能自动转回窦性心律持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律持久性(long-standingpersistent):房颤持续超过1年，难以转回窦律，但准备导管消融永久性（permanent）：超过1年，难以转复

首次发作者称为初发心房颤动，上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期心房颤动心房颤动心电图心房颤动房颤急性发作期的治疗目的：

1.评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗

2.维持血液动力学稳定

3.减轻心房颤动所致的症状

心房颤动房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制±节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状心房颤动急性期的抗凝治疗（血栓预防）抗凝指征：瓣膜病房颤考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）非瓣膜病心房颤动患者，根据血栓栓塞危险因素(CHADS2评分）决定抗凝治疗心房颤动非瓣膜性心脏病CHADS2评分 充血性心衰（CHF） 1分

高血压（Hypertension） 1分

年龄>75岁（Age） 1分

糖尿病（DM） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分≥2分为高危患者，应该长期抗凝心房颤动心房颤动急性加重期的抗凝治疗普通肝素：负荷量：5000u静注（成人）维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s)低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：

那曲肝素：每次0.1ml/10kg体重

依诺肝素：每次0.1ml/10kg体重

达肝素：每次100IU/kg体重心房颤动心房颤动急性加重期的抗凝治疗除发作小于48小时，CHARD2评分<1分者外，都应至少抗凝4周（口服华法林），以后并需评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）心房颤动节律控制还是室率控制？

——根据症状及血流动力学状态确定治疗策略

血流动力学不稳定患者：紧急转复

对于大多数血液动力学稳定的心房颤动患者：紧急控制患者的心室率

对于室率控制后症状仍比较严重且可以转复的患者：考虑恢复窦性心律

心房颤动心房颤动心室率控制不合并心衰，低血压或预激：钙拮抗剂：

——维拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分钟可重复5－10mg，总量20mg

——地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给5－15mg/小时维持β阻滞剂：

——美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压）

——艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50－100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min心房颤动心房颤动心室率控制合并心衰：静脉胺碘酮：

——静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！）

——然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制后可直接停药洋地黄制剂：去乙酰毛花苷（西地兰）

——未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注

——无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg

——若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加

——在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒心房颤动心房颤动的复律治疗根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略近期发作的心房颤动血液动力学不稳定急诊择期直流电复律患者/医生的选择器纸性心脏病静脉给药胺碘酮静脉给药：伊布利特a普罗帕酮普罗帕酮顿服b静脉给药胺碘酮存在明显的左室肥厚(≥1.4cm)时，不应使用伊布利特在不同临床情况，评估患者用药的安全性是否直流电有无药物转复心房颤动房颤电复律取得家属签字同意事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾）使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到意识朦胧即可放电电量：双相波100J-200J。单相波可从150J开始，逐渐加至300J转复后注意呼吸心房颤动房颤的药物复律血流动力学稳定，无器质性心脏病：普罗帕酮：

——2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。

——也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。

——最大可用280mg伊布利特：

——体重>60kg,1mg稀释后在10分钟内静注，无效10分钟后重复1mg。体重<60kg,每次剂量均为0.01mg/kg

——无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速心房颤动房颤的药物复律有器质性心脏病但血流动力学相对稳定：胺碘酮室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！）维持剂量：50mg/h持续静滴，直至室率控制（1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。心房颤动预激综合征合并心房颤动与心房扑动房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低）发作时药物治疗总体效果不甚理想预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并在宽QRS波中寻找δ波，有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动。预激合并房颤与房扑预激综合征伴房颤预激合并房颤与房扑预激综合征合并心房颤动与心房扑动一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓）。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。钙通道阻滞剂复律后建议患者接受射频消融治疗预激合并房颤与房扑室性期前收缩（室性早搏）室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者室性期前收缩室性早搏的处理首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理经基础疾病的处理后仍有较多复杂室性期前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮。室性期前收缩室性早搏的处理使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。

室性期前收缩宽QRS心动过速：室性心动过速（最多见）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？宽QRS波心动过速宽QRS波心动过速血流动力学稳定的宽QRS心动过速宽QRS波心动过速的处理首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。宽QRS波心动过速室房分离心电图和食管心电图

宽QRS波心动过速非持续性室性心动过速定义：

心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间<30s。诊治建议:无器质性心脏病：没有预后意义，一般不需特殊急诊处理应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性心动过速等）。详见多形室性心动过速的处理。器质性心脏病患者：很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。效果不佳，可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。持续性单形性室性心动过速定义：发作持续时间>30秒，或虽然<30秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病的单形室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。诊疗：不间断室性心动过速无器质性心脏病的单形室性心动过速有器质性心脏病的持续单形室性心动过速持续性单形性室性心动过速伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗治疗基础心脏病、纠正诱发因素有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律抗心律失常药物：首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持

利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药多形性室性心动过速多形性室性心动过速常见于器质性心脏病，一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动诊治总原则血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理多形性室性心动过速先天性获得性多形性室性心动过速QT间期延长(尖端扭转性室性心动过速)QT间期正常多形性室性心动过速b受体阻滞剂利多卡因植入式心律转复除颤器去除诱因硫酸镁补钾植入临时起搏器去除诱因纠正病因胺碘酮利多卡因b受体阻滞剂多形性室性心动过速处理流程多形性室性心动过速

尖端扭转性室性心动过速心电图显示QT间期延长，可分为获得性和先天性QT间期延长综合征。QT延长的原因：先天性QT延长综合征

——为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：

——有诱发因素多形性室性心动过速发生获得性长QT的危险因素：老年女性心脏疾病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致多形性室性心动过速抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙吡胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔

多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利药物造成的长QT利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：

抗抑郁剂

抗精神分裂症药

抗焦虑剂

抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪

多虑平

锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛多形性室性心动过速药物造成的长QT尖端扭转性室速的处理停用以一切可引起QT药物静脉补镁：若已造成心脏骤停，1～2克，稀释后15～20min静注。静脉持续输注：0.5～1克/h持续输注

静脉补钾，最好补到4.5-5.0心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频率起搏）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌多形性室性心动过速多形性室性心动过速不伴QT延长的多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短——长——短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速QT=400ms不伴QT延长的多形性室速的处理病因治疗缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因等注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复多形性室性心动过速心室颤动/无脉性室性心动过速心室颤动/无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式诊治建议：尽早进行规范的心肺复苏（CRP），高质量的CRP是抢救成功的重要保障尽早电复律CRP和电复律之后才考虑用药，首选胺碘酮，利多卡因也可使用（未确定类）启动CPR并持续进行给氧，监测核实心律电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响心脏骤停的抢救心室颤动/无脉性室性心动过速胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg(300