临床感染性心内膜炎抗感染策略

临床感染性心内膜炎抗感染策略感染性心内膜炎是因细菌、真菌和其他病原微生物（如病毒、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，以赘生物形成、瓣膜进行性损伤等为主要特点。若治疗不及时会出现急性左心衰竭、严重感染、血管栓塞等危及生命的并发症，患者1年病死率接近30%，诊断治疗面临着巨大挑战。血培养是IE确诊的主要方法，且阳性培养和药敏结果还可为抗感染方案提供依据。抗感染治疗是IE治疗的基石，根据病原体特点以及治疗阶段可分为经验性治疗、血培养阴性情况下的治疗、明确病原体和药敏结果后的治疗，后者又可进一步分为急性期治疗和感染控制后的巩固（降阶梯）治疗。确定病原体前：经验性治疗应综合以下几个方面确定经验性抗生素用药方案：抗生素应用史确诊IE前的抗生素应用史，应选用不同类型的抗生素。

2、瓣膜情况

IE发生于天然瓣膜（NVE）还是人工瓣膜（PVE）？若为假体瓣膜，瓣膜植入后多久发生IE（早发性/晚发性PVE）？

3、社区or医源性感染根据当地细菌耐药监测数据和常见的培养阴性病原体类型确定经验性治疗的覆盖范围。

4、NVE和晚发性PVE

治疗方案抗菌谱应包括金黄色葡萄球菌、链球菌和肠球菌，PVE还应覆盖凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）。早期PVE或医源性IE方案应涵盖耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌，理想情况下还应包括革兰阴性菌（不含HACEK菌群）。一旦病原体确定（通常在24小时内），必须根据其常见药物敏感性特征调整抗菌方案。

血培养阴性IE：诊断和治疗血培养阴性感染性心内膜炎（BCNIE）是指使用通常的血培养方法无法培养致病微生物的IE，可占全部IE病例的10%~30%。最常见的是由于先前的抗生素给药引起的，对于亚急性症状稳定、无局部或远处并发症证据且接受很短疗程抗生素治疗的患者，可能需要停药并复查血培养。也可能由苛养菌尤其是严格胞内寄生菌引起。此类细菌需在专门的培养基上分离，且生长缓慢。根据当地流行病学，建议对贝氏柯克斯体、巴尔通体、曲霉属、肺炎支原体、布鲁氏菌属和嗜肺军团菌的进行系统的血清学检测，并对血液和组织中的惠普尔养障体、巴尔通体和真菌（酵母菌属、曲霉属）进行特异性PCR检测。

三针对常见病原菌抗感染治疗NVE最常见的病原体有金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、溶血性链球菌、肠球菌属和HACEK细菌群（H:嗜血杆菌属、A:

凝聚杆菌属、C:心杆菌属、E:艾肯菌属、K:金氏菌属）。PVE最常见的病原体有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌。应根据病原学鉴定和药敏结果选择相应的治疗药物。PVE的治疗时间（至少6周）应该较NVE（2～6周）更长，治疗药物和剂量区别不大，但葡萄球菌感染

PVE治疗方案应包括利福平（当菌株易感时）。

1、链球菌

引起IE的链球菌主要为口腔链球菌和解没食子酸链球菌，肺炎链球菌，β-溶血性链球菌少见。链球菌引起的IE治疗有效率取决于青霉素的最小抑菌浓度。

（1）对青霉素高度敏感的链球菌菌株

推荐使用青霉素24万U/d或头孢曲松2g/d单药治疗4周（NVE）或6周（PVE）。

（2）β-内酰胺类药物过敏者或分离株对青霉素耐药

NVE可用万古霉素30~60mg/kg/d，持续4周；PVE建议万古霉素30~60mg/kg/d，持续6周+庆大霉素3mg/kg/d，持续2周。

2、葡萄球菌

葡萄球菌主要分为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，前者常导致急性和破坏性IE，而CoNS可诱导持久的亚急性瓣膜感染。

（1）甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌

NVE通常用萘夫西林12g/d、分4~6剂给药，或头孢唑林6g/d、分3剂给药，持续4~6周；PVE在上述基础上增加利福平900~1200mg/d和庆大霉素素3mg/kg/d。

（2）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

NVE推荐万古霉素30~60mg/kg/d，持续4~6周；-PVE在万古霉素的基础上增加利福平和庆大霉素，给药方式同上。

达托霉素可作为万古霉素的替代药物，适用于万古霉素耐药的菌株。给药方法为10mg/kg、每日1剂，需与头孢他啉1800mg/d或磷霉素（β-内酰胺类过敏者）8~12g/d联用，以增加活性并避免耐药发生。

3、肠球菌

肠球菌IE的病原菌主要为粪肠球菌（90%），其次为屎肠球菌（5%）。

肠球菌对抗生素诱导的杀伤具有高度耐药性，容易导致治疗失败。根除肠球菌IE需要长时间（长达6周）两种细胞壁抑制剂（氨苄青霉素+头孢曲松发挥协同作用）或一种细胞壁抑制物+氨基糖苷类药物的协同杀菌组合。

（1）非氨基糖苷类高水平耐药（non-HLAR）肠球菌

氨苄西林12g/d、持续6周+头孢曲松4g/d，持续6周+庆大霉素3mg/kg/d，持续2周

（2）HLAR肠球菌

氨苄西林12g/d+头孢曲松4g/d，持续6周；-对青霉素过敏或耐药：万古霉素30mg/kg/d、持续6周+庆大霉素3mg/kg/d、持续2周。-对于万古霉素耐药：达托霉素10mg/kg+头孢他啉1800mg/d或磷霉素（β-内酰胺类过敏者）8~12g/d。

4、革兰阴性菌：HACEK细菌群HACEK细菌群包括嗜血杆菌属（H）、凝聚杆菌属（A）、心杆菌属（C）、艾肯菌属（E）、金氏菌属（K）。一些HACEK杆菌产生β-内酰胺酶，因此氨苄青霉素不再是一线选择，但此类菌株对头孢曲松等三代头孢菌素和氟喹诺酮类药物普遍敏感。

（1）标准治疗方案

产β-内酰胺酶：头孢曲松2g/d，持续4周（NVE）或6周（PVE）；不产β-内酰胺酶：氨苄青霉素（12g/d，静滴，分4~6剂）、持续4~6周+庆大霉素（3mg/kg/d，分2~3剂）、持续2周。

（2）替代方案

环丙沙星400mg、q8~12h、静滴或750mg、q12h、口服方案也有报道。

5、革兰阴性菌：非HACEK细菌群

非HACEK革兰氏阴性菌约占全部IE病例的1.8%。

建议的治疗方案是早期手术，并采用长疗程（6周）的β-内酰胺类+氨基糖苷类组合杀菌治疗，有时还加用喹诺酮类/复方新诺明。降阶梯治疗急性期过后，哪些患者可以转为口服给药？一旦IE相关并发症（如瓣膜周围脓肿、急性HF、感染性栓塞和中风）得到控制，且患者临床状况稳定，则可改为口服抗生素进行巩固治疗。在可行的情况下，尽早出院并继续口服抗生素有助于减轻感染和长期住院的不良影响。

一般来说，IE患者应至少接受静脉给药>10d或瓣膜置换/修补术后>7d，且静脉给药3d后复查血培养阴性的患者