DBS治疗帕金森病的患者选择和术前评估

DBS治疗帕金森病的患者选择和术前评估

张璇济宁市第一人民医院主要内容LOGO如何根据PD亚型选择DBS治疗

术前评估-运动症状评估术前评估-非运动症状评估eCl急性美多芭冲击试验

toaddTitle那些患者适合DBS疗法哪些患者适合DBS治疗正确进行病人选择的重要性既往的临床经验证实只有正确的病人选择，才能保证DBS治疗的最佳效果选择合适的患者对DBS治疗尤其重要美国佛罗里达大学医学院运动障碍及神经康复中心总结41例DBS失败患者的研究显示，DBS失败的30%以上是与手术患者选择的问题有关；一项纳入41例平均年龄63.4岁进行DBS失败患者的研究，通过分析一组未达DBS治疗标准患者的患者，以改进DBS治疗结局。OkunMS,ArchNeurol.

2005Aug;62(8):1250-5.失败的原因患者数占比未进行神经心理学检测410%不充分的药物冲击试验512%明显的认知功能障碍512%总计1434%DBS失败与患者选择相关的原因患者选择是DBS手术相关并发症发生的重要原因StewartRM,etal.JNeurosciNurs.

2005Apr;37(2):108-14.严重、短期的影响长期影响（1）不恰当的患者选择左旋多巴应答差非典型PD年龄＞75岁存在神经心理学/精神障碍糖尿病或心血管疾病异常的MRI患者意愿差几乎没有任何有益的刺激反应认知功能障碍急性抑郁、精神病伤口感染、难以愈合严重的抑郁/焦虑自杀/死亡工作记忆不足言语流畅性降低认知障碍DBS患者选择需要考虑哪些因素年龄左旋多巴应答速度病程共存病DBS的患者有几个关键因素需要考虑：包括诊断、年龄，病程，左旋多巴应答速度以及其他疾病的存在、患者及家属的预期等诊断预期1诊断：(1)原发性PD(2)对复方左旋多巴反应良好的PD。3年龄：(1)不超过75岁;(2)老年患者进行受益和风险的个体化评估后可放宽至80岁左右;(3)以严重震颤为主的老年患者，可适当放宽年龄限制。5病情严重程度：关期Hoehn-Yahr2.5～4期。2病程：(1)5年以上;(2)确诊的原发性PD患者，以震颤为主，经规范药物治疗震颤改善不理想，且震颤严重影响患者的生活质量，如患者强烈要求尽早手术以改善症状，经过评估后可放宽至病程已满3年以上。4药物使用情况：(1)对复方左旋多巴曾经有良好疗效(2)已经进行了最佳药物治疗(足剂量，至少使用了复方左旋多巴和多巴胺受体激动剂);(3)目前不能满意控制症状，疗效明显下降或出现了棘手的运动波动或异动症，影响生活质量或为药物难治性震颤，或对药物不能耐受。6共存疾病：存在以下情况者不适宜手术。(1)有明显的认知功能障碍2)明显严重(难治性)抑郁、焦虑、精神分裂症等精神类疾病;(3)明显医学共存疾病影响手术或生存期。2012年中国DBS专家共识对DBS患者的推荐中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家组，中华神经科杂志，2012,45(7):541-5437合理的手术预期：手术不能根治PD，还需要继续服药，不能解决所有问题，手术有风险，花费较高。加拿大专家共识对DBS患者的推荐原发性PD且伴有：无明显认知功能障碍或精神类疾病；药物难治性的症状波动和震颤，药物不耐受；BronsteinJM,etal.ArchNeurol,2011,68(2):165-171.不适合接受DBS治疗帕金森病患者标准

帕金森患者：对左旋多巴无反应或反应不良继发性帕金森病或帕金森综合症“开”期状态不佳明显的认知障碍：符合痴呆患者无法治疗的抑郁症或其他精神病不愿或无法配合手术的进行不愿或无法配合术后随访整体健康状况不佳神经外科手术风险大脑损伤严重脑萎缩凝血病无法控制的高血压需接受透热疗法禁忌症：糖尿病免疫抑制已植入心脏起搏器需反复进行MRI中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家组，中华神经科杂志，2012,45(7):541-543如何根据PD亚型选择DBS治疗PD常用的临床分型徐翠萍,庄平,李勇杰.帕金森病临床分型的研究进展[J].中华神经外科杂志,2016,32(11):1175-1178.依据UPDRS评分量表震颤型(TD)

vs.非震颤型(NTD)非震颤型又分为：僵直迟缓型、姿势不稳步态障碍型（PIGD）和综合型依据起病年龄早发型vs.晚发型PD患者DBS治疗需要考虑PD亚型通过对PD亚型给药和DBS治疗选择的研究，指出PD患者的治疗（包括DBS）需要考虑亚型NatRevNeurol.2015Mar;11(3):123.NATURE评论早发型PD患者早期DBS治疗获益显著研究显示，对发病年龄约43.8岁的PD进行DBS治疗减少50-80%的相关恶化，且相比晚期治疗，尽早DBS获益显著。AndersonVCetal.ArchNeurol.2005Apr;62(4):554-60总UPDRS评分药物治疗时间治疗方式RRP值6个月-4年（N=28）ODT（N=13）DBS+ODT（N=15）50%0.251-4年（N=20）ODT（N=11）DBS+ODT（N=9）80%0.07*ODT：药物治疗DBS手术相关风险晚发型PD患者尽早DBS术后运动症状改善明显中国医科大学第一医院研究研究资料震颤型患者DBS治疗显著提高运动功能2015年一项多中心对照研究显示，不同的PD运动亚型对GPi和STNDBS的响应性是相似的。但亚组研究显示，DBS治疗震颤型患者术后24个月，显著降低UPDRSⅢ分值（p＜0.01），提高运动功能；ANNNEUROL2015;77:710–719.一项多中心对照研究显示，纳入235例不同运动亚型的PD患者，其中震颤型患者（TD）69例，中间型患者（I）29例，姿势不稳步态障碍型（PIGD）137例，分析不同的PD运动亚型对GPi和STNDBS靶点刺激是否具有不同的响应性。-16.3综合型患者DBS治疗显著降低UPDRS评分综合型（I型）亚组研究显示，DBS治疗I型患者术后24个月，显著降低UPDRSⅢ分值降低21.7（p＜0.01），提高运动功能；ANNNEUROL2015;77:710–719.一项多中心对照研究显示，纳入235例不同运动亚型的PD患者，其中震颤型患者（TD）69例，综合型患者（I）29例，姿势不稳步态障碍型（PIGD）137例，分析不同的PD运动亚型对GPi和STNDBS靶点刺激是否具有不同的响应性。-21.7PIGD型患者DBS治疗提高运动功能但PIGD型患者DBS刺激总体的获益较差。但亚组研究结果显示，DBS刺激24个月后仍降低UPDRSⅢ分值，提高运动功能；ANNNEUROL2015;77:710–719.一项多中心对照研究显示，纳入235例不同运动亚型的PD患者，其中震颤型患者（TD）69例，综合型患者（I）29例，姿势不稳步态障碍型（PIGD）137例，分析不同的PD运动亚型对GPi和STNDBS靶点刺激是否具有不同的响应性。-8.7DBS治疗对震颤和运动障碍患者的效果更优

研究结果表明，对于左旋多巴给药后运动分值改善少于30％的PD伴震颤和运动障碍型患者，DBS术后4个月和1年的UPDRSⅢ分值分别明显改善了16%和12.5%（P＜0.05），且UPDRSⅡ分值和PDQ-39分量表的分项值（日常活动，情感等）均有显著改善（P＜0.05），说明DBS治疗对震颤和运动障碍患者的效果更优；MorishitaTetal.Neurologist.2011Sep;17(5):263-8.一项纳入2002-2009年期间9例DBS治疗的PD伴运动障碍或严重震颤患者（左旋多巴给药后改善均少于30%）的队列研究，评价DBS治疗对左旋多巴药物治疗未能达到30％UPDRSⅢ分值改善的PD患者的疗效。*显著差异（P＜0.05）DBS治疗不同时期的UPDRS及PDQ-39分项值变化术前6个月1年UPDRSⅡ19.4±2.413.7±1.6*15.0±2.4PDQ-39日常活动情感耻辱44.0±7.032.0±5.035.4±9.822.7±4.5*12.5±4.8*8.4±3.9*26.8±3.017.3±4.79.8±5.1*术前4个月1年UPDRSⅢ分值变化，%-16%*-12.5%*DBS对轴性症状为主的PD患者疗效不佳研究显示，STNDBS术后的轴性运动症状改善与术前轴性及姿势不稳评分负相关。轴性症状（如姿势不稳、步态障碍）越轻，DBS术后的运动改善就越明显，说明DBS对步态或姿势不稳等轴性症状为主的的PD患者改善不佳。WelterMLetal.Brain.2002Mar;125(Pt3):575-83.

一项纳入41例DBS治疗的晚期帕金森病患者的研究，明确DBS术后治疗最佳临床改善的预测因素。*粗体为P＜0.0023DBS术前评估的UPDRSⅢ及轴性分值与术后UPDRSⅢ分值的相关性术后术前运动型残疾药物治疗残留轴性分值未给药给药残留全身步态姿势不稳日常活动（UPDRSⅡ）改善（%）未给药进行DBS给药进行DBS-0.040.01-0.24-0.47-0.23-0.35-0.32-0.30-0.06-0.29运动功能（UPDRSⅢ）改善（%）未给药进行DBS给药进行DBS-0.09-0.11-0.25-0.58*-0.36-0.69*-0.40-0.77*-0.23-0.58*轴性分值改善（%）未给药进行DBS给药进行DBS-0.22-0.12-0.26-0.34-0.55*-0.55*-0.47-0.58*-0.48*-0.61PD亚型对DBS效果的影响按照帕金森病亚型来看:震颤型、强直-少动型或者混合型的PD疗效都很好PIGD型

的效果欠缺早发型比晚发型的效果要好；运动并发症出现早期要比晚期效果好术前评估—运动症状评估常用评定量表：帕金森病综合评定量表--UPDRS

统一异动症评定量表---------UDysRSUPDRS——统一帕金森病评定量表

是目前国际上普遍采用的量表，特别是运动检查部分。

全表分六部分I.精神、行为和情绪II.日常生活活动(确定“开”或“关”)III.运动检查（UPDRS—Ⅲ）IV.治疗的并发症V.修订Hoehn和Yahr分期

VI.Schwab和England日常生活活动量表

UPDRSⅢ评定项目

1987版V.SMDS版18言语（表达）19面部表情20静止性震颤21手部动作性或姿势性震颤22强直23手指拍打实验24手运动25轮替26腿部灵活性27起立28姿势29步态30姿势稳定性31躯体少动3.1言语表达3.2面部表情3.3强直3.4手指拍打实验3.5手运动3.6轮替动作3.7足趾拍打试验增加3.8腿部灵活性3.9起立3.10步态3.11冻结步态增加3.12姿势的稳定性3.13姿势3.14躯体少动3.15手的姿势性震颤拆分3.16手的动作性震颤拆分3.17静止性震颤幅度增加3.18静止性震颤的持续性增加UDysRS——统一异动症评定量表

开期异动睡眠：

小时

清醒：

小时开期：

小时开期异动：

小时异动时间百分比：

％0：正常

没有异动1：轻微<25%开期2：轻度26-50%开期3：中度51-75%开期4：重度>75%开期关期异动关期异动的时间0=没有1=每天少于30分钟2=每天少于60分钟3=每天少于2小时4=每天多于2小时关期异动出现痉挛或抽筋的情况0：正常

没有1：轻微

发生过关期异动，但没有影响我的日常活动运动波动、异动症患者对复方左旋多巴的反应性极为重要。良好的反应性预示着DBS疗法的良好效果术前评估—非运动症状评估总体评估：

ＰＤ非运动症状问卷NMSQ（问卷）

ＰＤ非运动症状评价量表（NMSS（量表）、MDS-UPDRS-I

嗅觉：16项Sniffin筛查、金帕默嗅觉快速筛查检测……睡眠：PDSSESSPSQIPSG生活质量：PDQ39情绪：HAMAHAMDBAIBDI认知：MMSEMoCA……

术前评估—非运动症状评估精神症状的评估严重及难治性精神障碍者是DBS疗法的禁忌证，尤其时严重抑郁患者，自杀倾向严重的，术后常常因严重抑郁、自杀而导致DBS失败。临床上有多种焦虑抑郁量表被用于评价ＰＤ患者的情绪状态，临床常用汉密尔顿抑郁量表（ＨＡＭＤ）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、及贝克抑郁量表（ＢＤＩ）、贝克焦虑量表（BAL）等量表评估。其中ＢＤＩ、BAL量表常应用于年轻人，ＨＡＭＤ、ＨＡＤS更适合老年ＰＤ患者。术前评估—非运动症状评估认知功能障碍评估是DBS重点评估的非运动症状之一，痴呆是DBS禁忌症。ＰＤ患者合并认知功能障碍的比例达到40％～65％。术前应重点评估患者的认知障碍程度。ＭoＣＡ、ＭＭＳＥ、画钟实验（ＣＴＤ）、韦氏测试（ＷＭＳ）、ＳＣＯＰＡ－ＣＯＧ等量表常用于认知障碍的检测。其中ＭＭＳＥ是中国医生习惯应用的筛查量表。ＭＭＳＥ20分及以下、或各种量表检测结果符合DSM痴呆诊断标准的患者，不再建议行DBS手术。常用评估量表介绍——

MMSE评分量表(明尼苏达精神状态测验表)MMSE评分量表(总分30)MMSE共19项。项目1～5是时间定向。6～10为地点定向项目11分三小项，为语言即刻记忆。项目12为五小项，检查注意和计算。项目13分三小项，查短程记忆。项目14分二小项，为物体命名。项目15为语言复述。项目16为阅读理解。项目17为语言理解，分三小项。项目18，原版本为写一句句子，考虑到中国老人教育程度，改成说一句句子，检测言语表达。项目19为图形描画。共三十个小项。ＭＭＳＥ20分及以下考虑有严重认知障碍其他常用评估量表——H&Y评分（疾病严重程度量表

）Hoen&Yahr（修正）分期量表

0期:

无帕金森氏病症状；

1期:

单侧疾病; 1.5期:

单侧合并中轴性症状；

2期:

双侧但无平衡障碍；

2.5期: 轻度双侧，能从拉动测试中恢复；

3期: 轻到中度双侧疾病，姿势欠稳，能自理；

4期: 重度病残，不需帮助仍能站立和行走；

5期:

轮椅或卧床，完全依赖别人的帮助。

其他常用评估量表介绍——S&E评分(Schwab

&

England残疾量表)Schwab&England评分:____________%活动度

表现

100%:完全自理，无动作缓慢、动作困难或动作障碍，无任何困难的感觉；

90％:完全自理，轻微动作缓慢、动作困难或动作障碍，或许要花比正常多两倍的时间，感觉有些困难；

80％:大多数情况下完全自理，要花比正常多两倍的时间，感觉有些困难和迟缓；

70％:不能完全自理，处理日常活动较吃力，要花比正常多3－4倍的

时间；

60％:一定的对人依赖性，可作大部分日常活动，但缓慢而吃力，易出错，有些事作不了；

50％:依赖别人，做任何事都吃力；

40％:不能自理，多数活动需别人帮助才能完成；

30％:绝大多数活动需别人帮助才能完成；

20％:有些事情能作一点，但自己不能完成任何日常活动，严重病残；

10％:完全不能自理，完全病残；

0植物神经功能如吞咽及大小便功能障碍，长期卧床。

常用评估量表——PDQ39（帕金森氏病特异性的生活质量问卷）

PDQ-39量表包含39个问题，每个问题有5个备选答案，从中可得出8个项目的评分这8个项目包括：运动能力、日常活动、情绪健康、耻辱感、社会支持、认

知、交流及躯体不适，加起来可得到一个综合指数。最高的100分与最差的状况相对应。

急性左旋多巴冲击试验常用评估量表介绍——急性左旋多巴试验在测试前第5到第1天，空腹口服美多巴片(250mg),共5个剂量依次为：62.5mg,125mg,187.5mg,250mg,375mg。试验前三天开始口服吗叮啉10mg,tid；试验前停用抗帕金森病药物：美多芭停药12h，受体激动剂停药72h(根据具体情况）；试验当天,晨起运动功能评定（UPDRSⅢ评分）作为基线；目前国外急性左旋多巴试验剂量为平时有效剂量的1.5倍；服药后30分钟开始每30min运动功能评定（UPDRSIII评分）一次，连续评分到服药后3-6h；评定指标：UPDRS评分最大改善率。UPDRS评分改善率=（用药前评分—用药后最好评分）/用药前评分最佳开期时，