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文档简介

工伤认定申请书模板申请人：[申请人姓名]性别：[申请人性别]年龄：[申请人年龄]身份证号：[申请人身份证号码]联系电话：[申请人联系电话]住址：[申请人住址]用人单位：[用人单位名称]单位地址：[用人单位地址]单位联系电话：[用人单位联系电话]法定代表人/负责人：[法定代表人姓名]职务：[法定代表人职务]受伤日期：[事故发生日期]事故发生地点：[事故发生地点]工伤发生时工作岗位：[申请人当时的工作岗位]受伤部位：[受伤部位]诊断意见：[医院诊断意见]尊敬的社会保险行政部门：我是[单位名称]的一名员工，[申请人姓名]，现向贵部门申请工伤认定，申请理由如下。事故概况1.事故发生时间及地点：事故发生于[事故发生时间]，地点为[具体事故发生地点]。在此期间，我正在执行[工作任务简述]。2.事故发生经过：在[具体工作场景]时，我在执行工作任务过程中由于[简要描述事故原因，如机械设备故障、操作不当、环境因素等]，导致[具体受伤情况，如摔倒、被物体砸伤等]。事故发生后，我被立即送至[医院名称]进行紧急处理。伤情描述1.伤情诊断：根据[医院名称]的诊断报告，我的伤情为[具体伤情描述，如：左腿骨折、头部轻微脑震荡等]，并且医生建议我需要进一步治疗和康复。诊断书、治疗记录和医学影像学检查报告已作为附件提供。2.治疗经过：自[就医日期]起，我已接受了[具体治疗，如手术、住院治疗、物理康复等]，目前仍在进行康复治疗。工伤认定依据根据《工伤保险条例》第十四条规定，职工在工作时间、工作场所内，由于工作原因发生的事故，符合以下情况的，应当认定为工伤：（一）在工作岗位上发生事故导致受伤；（二）在工作中因工作原因遭受暴力伤害；（三）发生交通事故属于上下班途中受伤等。根据上述条款，我认为我的事故完全符合上述工伤认定的标准。事故发生时，我正执行单位安排的工作任务，且工作场所符合正常工作环境，因此我申请认定为工伤。相关证据1.事故现场照片及视频资料：附件中包含事故发生现场的照片、视频等资料，能够证明事故的发生经过。2.医院诊断及治疗记录：提供[医院名称]出具的医疗诊断证明、病历记录、治疗方案以及住院记录。3.目击证人证言：现场有[目击证人姓名]等目击人员，他们目睹了事故发生的全过程，并愿意提供证言。4.用人单位证明：用人单位出具的关于本次事故的书面情况说明，确认事故发生在工作时间、工作场所，且与工作任务相关。请求事项1.根据《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，请贵部门依法认定我此次事故为工伤。2.依据工伤认定结果，申请启动工伤保险待遇，包括但不限于医疗费用报销、工伤伤残鉴定、工伤津贴等。其他事项1.如果需要，我愿意提供更多的证据和配合相关调查工作。2.本申请书一式[申请书副本数量]份，随附证明材料[证明材料清单]，请贵部门审查并尽快作出认定。感谢贵部门的工作支持，期待您的尽快处理和答复。此致敬礼！申请人：[申请人姓名]日

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